上海市周橋社區(qū) “13533”家庭醫(yī)生工作模式效果評(píng)價(jià)研究

陳 華，鄒詠瑋，陳婧婧，肖 峰，陳啟濤

家庭醫(yī)生制是未來(lái)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理的再創(chuàng)新［1－3］。上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革所建立起的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為家庭醫(yī)生制的探索奠定了良好的基礎(chǔ)［4－5］。2007年，長(zhǎng)寧區(qū)在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化服務(wù)的基礎(chǔ)上，選取了周橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生制的探索試點(diǎn)。全科醫(yī)生的服務(wù)“關(guān)口”也由以往的在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診前移到下社區(qū)站點(diǎn)、進(jìn)居民家庭的三站式服務(wù)，這些舉措受到了社區(qū)居民的熱烈歡迎，試點(diǎn)取得了良好的效果［6－7］。在此基礎(chǔ)上，2009年長(zhǎng)寧區(qū)又選取程橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行擴(kuò)大試點(diǎn)，2010年家庭醫(yī)生制則在全區(qū)的十家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。本研究評(píng)價(jià)了上海市周橋社區(qū)“13533”家庭醫(yī)生工作模式的效果，以期為家庭醫(yī)生制服務(wù)的進(jìn)一步開(kāi)展和推進(jìn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳華管轄的春天花園居委會(huì)自愿與家庭醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的社區(qū)常住居民421戶共965人為本研究對(duì)象。

1.2 “13533”家庭醫(yī)生工作模式實(shí)施方法 采用陳華工作室“13533”家庭醫(yī)生工作模式對(duì)春天花園內(nèi)自愿與家庭醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》的社區(qū)常住居民進(jìn)行管理。“13533”家庭醫(yī)生工作模式即堅(jiān)持一個(gè)中心，在三個(gè)協(xié)同的支持下，為居民提供五類服務(wù)，與居民建立三種服務(wù)關(guān)系，從而希望達(dá)到服務(wù)的三個(gè)效果。具體內(nèi)容:堅(jiān)持一個(gè)中心:以社區(qū)居民的健康為中心，凡是簽約居民，無(wú)論是患病、亞健康及健康人群均建立醫(yī)療檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，并對(duì)就醫(yī)用藥及生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，做好社區(qū)居民的“健康守門人”。在三個(gè)協(xié)同的支持下，與全科團(tuán)隊(duì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同:家庭醫(yī)生依托團(tuán)隊(duì)和本中心人員的支持與協(xié)同;與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)同:家庭醫(yī)生去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或上級(jí)醫(yī)院的專家來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)家庭醫(yī)生工作，也包括雙向轉(zhuǎn)診，患者去上級(jí)醫(yī)院接受專科和入院治療，出院后又繼續(xù)接受家庭醫(yī)生的治療;與社區(qū)協(xié)同:家庭醫(yī)生利用社區(qū)資源可以得到準(zhǔn)確的居民信息。為居民提供五類服務(wù):預(yù)約式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)。家庭醫(yī)生對(duì)門診慢性病患者采取預(yù)約式門診;對(duì)社區(qū)的高血壓、糖尿病患者組成自我管理小組，采取互動(dòng)式服務(wù);對(duì)術(shù)后患者和康復(fù)患者采取主動(dòng)跟蹤觀察;對(duì)殘疾人和孤老居民采取上門關(guān)懷式服務(wù);對(duì)高血壓、糖尿病患者采取監(jiān)測(cè)式服務(wù)，定期檢測(cè)其血壓血糖水平，從而減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。與居民建立三種服務(wù)關(guān)系:即與社區(qū)居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，與社區(qū)居民建立健康促進(jìn)的“伙伴”關(guān)系，與重點(diǎn)人群建立的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。最終達(dá)到服務(wù)的三個(gè)效果:提高居民的健康素養(yǎng)，從而提高人群健康水平，使醫(yī)患關(guān)系得到改善，老百姓滿意度提高。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用陳華工作室“13533”家庭醫(yī)生工作模式進(jìn)行為期四年的健康干預(yù)。分別于家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前 (2008年)及實(shí)施后1年 (2009年)、2年 (2010年)、3年 (2011年)和4年 (2012年)對(duì)全部研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生知曉和家庭醫(yī)生制服務(wù)滿意度情況。另外，采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取其中100名高血壓患者，分別于家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后進(jìn)行專項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括高血壓患者的遵醫(yī)行為和高血壓管理及控制情況。問(wèn)卷全部有效回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民的一般情況 965名社區(qū)居民中，男476人 (占49.3%)，女489人 (占50.7%);年齡55～80歲，平均 (73±10)歲;文化程度為小學(xué)及以下者70人 (占7.2%)，初中185人 (占19.2%)，高中及中專307人 (占31.8%)，大專及以上403人 (占41.8%)。

2.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)知曉率和滿意度情況 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后，社區(qū)居民對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生、血壓參考值的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1);社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)技水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患交流的滿意度比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后居民的知曉率比較〔n(%)〕Table1 The comparison of awareness among hypertension pateints before and after the practice of family doctor services

2.3 高血壓患者的遵醫(yī)情況 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后，高血壓患者的遵醫(yī)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 高血壓管理和控制情況 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后，高血壓規(guī)范管理率、控制率、預(yù)約門診率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表4)。

表2 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后居民的滿意度比較〔n(%)〕Table2 The comparison of satisfaction before and after the practice of family doctor services

表3 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后高血壓患者的遵醫(yī)情況比較〔n(%)〕Table3 The comparison of treatment compliance among hypertension patients before and after the practice of family doctor services

表4 家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施前后高血壓管理和控制情況比較〔n(%)〕Table4 The comparison of hypertension management before and after the practice of family doctor services

3 討論

防治一體化服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展的必然趨勢(shì)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的保證。“13533”陳華工作室模式的建立是對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的一種探索和補(bǔ)充，陳華工作室為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了一個(gè)載體，也為社區(qū)居民提供了個(gè)防個(gè)治的服務(wù)平臺(tái)，給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)和診療。同時(shí)，對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展群體性的衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)和干預(yù)，指導(dǎo)居民健康自我管理小組活動(dòng)及健康教育講座，還可以通過(guò)健康檔案信息等掌握本社區(qū)人群的整體健康狀況，分析發(fā)現(xiàn)人群的健康問(wèn)題，從而采取適合本社區(qū)人群的健康干預(yù)措施。陳華工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的載體，打破了傳統(tǒng)診室的工作模式，為社區(qū)居民提供“社會(huì)－心理－生理”的綜合健康服務(wù)，不僅要從社會(huì)角度、心理角度及生理角度觀察人的適應(yīng)能力，更要從“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”角度落實(shí)醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的服務(wù)方法。只有防治結(jié)合，徹底打破過(guò)去“醫(yī)”、 “防”條線分開(kāi)的服務(wù)方法，家庭醫(yī)生才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民的健康全程管理，才能真正提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。

采用“13533”家庭醫(yī)生工作模式，陳華所管轄的社區(qū)簽約對(duì)象人數(shù)不斷增加，到目前為止已簽約786戶，共1 690人。其中60歲以上人口542人，高血壓患者379人，糖尿病患者146人，腫瘤術(shù)后患者56人，家庭病床患者16人，殘疾人9人，0～6歲兒童128人，這些都是簽約人群的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施家庭醫(yī)生制后，居民對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的知曉率由2008年的61.9%上升到2012年的100.0%，對(duì)家庭醫(yī)生的知曉率由2008年的32.3%上升到2012年的88.5%，對(duì)血壓參考值的知曉率由2008年的43.8%上升到2012年的85.9%;對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度也明顯增加，對(duì)醫(yī)技水平的滿意度由2008年的31.6%上升到2012年的79.5%，對(duì)服務(wù)態(tài)度的滿意度由2008年的49.7%上升到2012年的85.8%，對(duì)醫(yī)患交流的滿意度由2008年的35.9%上升到2012年的79.8%。實(shí)施家庭醫(yī)生制后，高血壓患者的戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定、預(yù)約復(fù)診及定期測(cè)量血壓等遵醫(yī)行為明顯改善;高血壓規(guī)范管理率、控制率和預(yù)約門診率也明顯增加，這體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及居民家庭成員共同參與健康管理的效果［8－10］，也體現(xiàn)了家庭醫(yī)生制服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。

隨著家庭醫(yī)生制模式的推廣，家庭醫(yī)生的工作量逐漸加大，但收入不一定隨之增加;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)提升不如二三級(jí)醫(yī)院，對(duì)家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)發(fā)展有一定的影響;同時(shí)社區(qū)醫(yī)生的社會(huì)地位還不被社會(huì)普遍認(rèn)可，因此社區(qū)難以吸引和穩(wěn)定人才充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，這是目前面臨的問(wèn)題。

由于本研究采用了目的抽樣調(diào)查，選取對(duì)象主要是轄區(qū)內(nèi)與家庭醫(yī)生具有良好醫(yī)患關(guān)系的家庭和社區(qū)居民，研究對(duì)象的選擇具有一定偏倚性。家庭醫(yī)生制實(shí)施四年，對(duì)人群的健康管理效果在本次研究期間未能全部體現(xiàn)出來(lái)，需進(jìn)一步研究。

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