平陽霉素碘油乳劑超選擇性動脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤76例

劉軍偉，謝 猛，位思榮

肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of the liver，CHL)為非真性腫瘤[1]，臨床常見，尸檢或B超對CHL的檢出率為0.4%～20%，約占肝臟占位性病變的0.4% ～7%，以女性多見[2]。當CHL較大或靠近肝表面時，可出現上腹不適、腹痛等壓迫癥狀，直徑大于5cm且位于肝被膜下時具有破裂的危險，故往往需要進行治療干預。外科手術切除是治療CHL的傳統措施，但手術適應證窄，創傷大，并發癥多[3]。隨著介入放射學的迅速發展，超選擇性動脈栓塞因為相對較寬的適應證、特有的微創性和低風險性為CHL的治療提供了一種安全、有效的途徑。2003－05—2012－02筆者所在醫院采用平陽霉素碘油乳劑(pingyangmycin lipiodol emulsion，PLE)和吸收性明膠海綿顆粒超選擇性動脈栓塞治療CHL患者76例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共76例，其中男31例，女45例;年齡21～64歲，平均43.2歲。其中51例患者有上腹不適、腹脹、腹痛、出血傾向等癥狀。全部76例經B超、CT、MR和DSA造影確診并排除惡性腫瘤可能，瘤體直徑3.0～17.1cm，平均8.7cm。所有76例共93個病灶，單發61例，多發15例。DSA造影證實80個病灶由肝動脈供血，6個病灶由胃左動脈供血，4個病灶由腸系膜上動脈供血，3個病灶由膈下動脈供血。術前檢查肝腎功能和AFP、CEA。所有76例肝功能均為Child－Pugh A級，AFP、CEA均為陰性。

1.2 儀器設備 GE Advantex Lcv plus數字減影血管造影系統，GE AW 4.2三維處理影像工作站，美國 Angomat illumena高壓注射器，碘海醇造影劑300mgI/m l。

1.3 栓塞材料 將平陽霉素10～20mg溶解于對比劑，與超液化碘油按1～1.5∶1比例反復抽吸，制成PLE。吸收性明膠海綿顆粒為自制1mm×1mm×1mm顆粒，消毒后備用。栓塞劑量根據瘤灶的大小、數目、患者的具體情況及術中瘤灶周圍門靜脈分支顯影情況而定，PLE配制劑量(ml)與腫瘤直徑(cm)一般為1∶1，以達到有效栓塞而又避免明顯不良反應為原則。

1.4 栓塞方法 栓塞時患者仰臥位，局麻下采用Seldinger技術經一側股動脈穿刺插管，送人5FRH導管行腹腔動脈造影，病變部位與術前影像學檢查結果不符合者，另行腸系膜上動脈和膈動脈造影，必要時行DSA三維成像檢查，觀察明確CHL大小、數目、染色特征和供血血管。將導管超選擇插入腫瘤供血動脈，頭端盡量進入瘤體，5F導管插管有困難者，則選用3F同軸微導管系統插管，再次注入造影劑經供血動脈造影，當明確腫瘤血竇染色良好且無供應正常肝組織的小動脈分支顯影后，先經導管注入2%利多卡因5～10m l，以預防血管痙攣和緩解栓塞后患者的疼痛程度，透視監視下低壓力、緩慢、間歇注射PLE，以病灶周圍小的門靜脈分支顯影和/或供血動脈出現反流作為栓塞量化的標準，然后將吸收性明膠海綿顆粒混入造影劑內緩慢注入供血動脈內，直至造影證實靶血管閉塞，瘤體碘油沉積不理想者可以重復治療1～2次。多發CHL或CHL有多支供血動脈時分別超選擇插管栓塞。術后常規行抗炎、護肝、對癥治療。患者分別在術后3、6、12、24個月復查超聲或 CT檢查和肝腎功能檢查，觀察CHL縮小情況和肝腎功能變化。

2 結果

2.1 療效 共治療76例93個病灶，手術成功率100%。所有76例隨訪6～24個月，通過觀察臨床癥狀的改善和病灶的大小變化判斷療效。51例術前有臨床癥狀的患者42例癥狀完全消失，5例緩解，4例無變化;有效率92.1%。參照WHO實體瘤療效評價通用標準，根據腫瘤縮小率評價其療效，6～12個月及12～24個月有效率分別為86%和90.5%(表1)。

表1 PLE選擇性動脈栓塞治療CHL的療效

2.2 并發癥 術中經導管注入PLE和吸收性明膠海綿顆粒時，6例患者出現胸悶及呼吸困難，暫緩注藥給予吸氧后癥狀緩解。16例患者出現上腹部疼痛，經導管注入2%利多卡因后疼痛緩解。術后有39例輕度食欲下降，31例上腹部疼痛，9例惡心嘔吐，17例不同程度發熱，6例肝功能輕度異常，經對癥治療后恢復。所有76例隨訪6～24個月均未出現肝功能損害、膽道損毀及異位栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

從胚胎發生學上已確認CHL是源自肝臟血竇胚胎發育障礙所致的先天性肝臟血管畸形，組織學上表現為大小不一的薄壁血竇構成，血竇內膜襯以單層幼稚血管內皮、缺乏正常的膽管和血管，無內皮細胞異常增生和異形瘤細胞。大多數CHL生長緩慢，癥狀輕微，且沒有惡變的報道。但是由于CHL具有生長并向周邊進犯的特點，因此可蠶食正常肝組織而導致肝功異常，并且直徑大于5cm位于肝被膜下的CHL具有破裂的風險，往往需要進行干預[3]。因為肝部分切除術創傷較大并且往往不能緩解術前具有的臨床癥狀，因此現在手術切除多用于不能排除惡性病變和合并有其他需要處理的占位患者。非手術治療、特別是選擇性動脈栓塞技術的出現改變了CHL的治療觀念。研究證明CHL血供均來自肝動脈分支而門靜脈不參與供血，這為經肝動脈栓塞治療CHL提供了理論依據[4]。平陽霉素是由平陽鏈球菌產生堿性水溶性糖膚類抗腫瘤抗生素，作用機制為抑制癌細胞DNA合成和切斷DNA鏈，影響癌細胞代謝功能，促進癌細胞變性、壞死，屬于細胞周期性非特異性藥物。同時，對血管內皮有非特異抑制和破壞作用，稱之為“祛血管作用”，是一種緩慢溫和的硬化劑，能破壞血管內皮細胞，使瘤體內發生炎性反應，促進血小板黏著和微血栓形成，繼而使組織產生纖維化。平陽霉素可引起正常肝組織變性和局灶性壞死，臨床使用劑量累積達450～500mg時可產生肝纖維化，故經動脈栓塞治療時應確保導管超選擇進入腫瘤供血動脈，頭端盡量進入瘤體，明確腫瘤血竇染色良好且無供應正常肝組織的小動脈分支顯影后再進行栓塞。超液化碘油屬于周圍性栓塞劑，對CHL有明顯的親和性，可選擇性的沉積于瘤體血竇內起充填栓塞作用，并阻斷該區域的血流，作為平陽霉素的載體，能夠使藥物以高濃度長期作用于瘤體組織，從而增強對血竇內皮的破壞并形成血栓，血栓機化、纖維化可使CHL轉變為纖維瘤樣結構。將平陽霉素和超液化碘油制成混懸乳劑聯合使用，可使兩者作用相互疊加，使瘤體盡快縮小甚至消失，達到治療目的。吸收性明膠海綿為蛋白質海綿，無抗原性，能被組織吸收，屬中期栓塞劑，栓塞血管時間為4周左右，短期內可以有效閉塞靶血管，避免了血流對PLE的沖洗、稀釋，使其祛血管作用和栓塞作用延長，且不易產生側支循環。有文獻報道，PLE加吸收性明膠海綿治療CHL療效優于單純應用PLE[5]。

CHL的供血主要來自肝固有動脈的各級分支，但是經常存在變異。選擇性動脈造影時應注意明確靶血管的起源、走行和分支情況，必要時可行DSA三維成像檢查;對靶血管應進行超選擇，避開正常的血管分支，使導管頭端進入腫瘤供血動脈，盡量進入或接近瘤體，當使用5F導管有困難時可選擇3F同軸微導管;術中操作應輕柔，防止引起血管痙攣和損傷肝臟血管，注射PLE時應在透視監視下進行，遵循少量、間歇的原則，一般不超過0.5ml/s，以病灶周圍小的門靜脈分支顯影和/或供血動脈出現反流作為栓塞量化的標準;以上各項措施可以使瘤體栓塞更為充分，同時最大限度減少正常肝組織功能損害，防止栓塞劑反流造成的異位栓塞等嚴重并發癥的發生。

本組患者療效明顯，隨訪未見嚴重并發癥發生，證明PLE結合吸收性明膠海綿顆粒超選擇性動脈栓塞治療CHL療效肯定，損傷小，并發癥少，復發率低，可以作為癥狀性或巨大CHL的首選治療方法。

[1] Castaneda－Zuniga WR.Interventional Radiology[M].3rd ed.Baltimore:Williams，1997:103 －112.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第七版，北京:人民衛生出版社，2008:1735.

[3] 郭武華，馮 龍，徐 華，等.平陽霉素碘油乳劑聯合無水乙醇治療巨大海綿狀血管瘤[J].中國介入影像與治療學，2008，5(3):353－356.

[4] Frages D，Daradkeh S，Bishath H.Cavernous hemangiomas of the liver:are there indication for section[J].World Surg，1995，(1):19－23.

[5] 曾慶樂，李彥豪，陳 勇，等.平陽霉素碘油乳劑治療肝海綿狀血管瘤的臨床應用[J].中華放射學雜志，2000，34(7):456－457.