針灸治療單純性肥胖病并發膝骨性關節炎的臨床觀察

呂雅妮，劉紅石，劉志誠

(青島市按摩康復醫院，山東青島 266071)

隨著全球超重和肥胖發生率的急劇上升，與肥胖相關的骨性關節炎患病率也明顯上升，膝關節作為內部結構最為復雜的負重關節，其周圍肌腱、韌帶等軟組織極易因為勞損而發生病變，最終導致軟骨破壞和膝骨性關節炎的發生。膝骨性關節炎以膝關節的疼痛、功能障礙為主要表現。國內外的流行病學研究表明，肥胖是誘發膝骨關節炎的高危因素。肥胖并發膝骨關節炎已經成為臨床常見疾病之一，尤其成為中老年的常見病和多發病。筆者運用針灸治療本病取得較好療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部50例病人均來源于我院針灸門診，其中治療組32例，男15例，女17例;年齡最小42歲，最大72歲，平均62歲;病程最短3個月，最長5年半。對照組18例，男7例，女11例;年齡最小44歲，最大73歲，平均64歲;病程最短4個月，最長8年。兩組患者性別、年齡及病程等資料經統計學處理，差異無統計學意義(均P＞0.05)具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 單純性肥胖病診斷標準 參照1997年全國第五屆肥胖病研究學術會議上修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》［1］制定。

1.2.2 膝骨關節炎診斷標準 參照1995年美國風濕病學會制定的診斷標準［2］:①近1個月大多數時間有膝痛;②X線關節邊緣有骨贅形成;③OA性滑液(透明、黏性、WBC＜2 000/ml);④晨僵≤30 min;⑤年齡≥40歲;⑥有骨摩擦音或關節活動響聲;⑦有膝關節骨性膨大。最少存在①+②(⑦)或①+③+⑤+⑥(⑦)或③+⑤+⑦或①+④+⑤+⑥可診斷為膝骨性關節炎。

1.3 納入標準

①符合單純性肥胖病的診斷標準，肥胖加重后出現膝骨性關節炎癥狀，經臨床及實驗室檢查又完全符合膝骨性關節炎診斷的患者;②針灸治療前一月及治療期間未采取其他治療方法的患者，納入本研究觀察對象。

1.4 排除標準

①關節間隙顯著狹窄或骨性強直者;②膝關節腫瘤、類風濕、結核、化膿及關節內骨折急性期者;③有明顯膝關節畸形。

2 治療方法

治療組依據中醫辨證分型論治，采用針刺與膝關節局部溫針灸結合的方法。治療組隔日針灸治療1次，每次治療時間為30 min，以1個月為一療程，共計治療3個療程。對照組只選取膝關節局部穴位進行溫針灸治療，隔日治療1次，每次時間為30 min，1個月為一療程，共3個療程。

2.1 針灸辨證論治［3］

2.1.1 寒濕痹阻型 形體肥胖，膝關節局部疼痛，冷痛重著，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，遇陰雨寒濕天氣加重，舌質暗淡，苔白膩，脈緊而弦或濡緩。針刺取穴:中脘、足三里、陰陵泉、風池、風門、曲池、合谷、外關。

2.1.2 氣滯血瘀型 形體肥胖，起病較急，常有外傷史，膝關節紅腫疼痛，疼痛較劇如針刺，腫脹亦較甚，按之如氣囊，廣泛瘀斑，舌質紫或有瘀斑，苔白，脈弦或澀。針刺取穴:脾俞、中脘、足三里、支溝、膈俞、合谷、三陰交。

2.1.3 肝腎虧損型 形體肥胖，年齡偏大，一般40歲以上發病，膝關節部位進行性反復腫脹，按之如棉絮，疼痛持續時間長，于勞累后加重，肌肉萎縮，伴腰酸耳鳴，舌質淡，少苔，脈細數或沉細無力。針刺取穴:肝俞、腎俞、期門、京門、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、三陰交。

2.1.4 痰濕型 形體肥胖，肢體浮腫，關節疼痛重著，胸悶，脘腹痞滿，惡心嘔吐，納谷不香，口渴不欲飲，大便稀溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩。針刺取穴:中脘、足三里、陰陵泉、豐隆、公孫。

2.2 膝關節局部溫針灸

膝關節局部穴位行溫針灸治療，取穴內膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、阿是穴，于穴位處放置三至四個硬紙片，以防止燙傷，然后取約2 cm艾條一段，套在針柄之上，距皮膚2～3 cm，從其下端點燃艾條施灸，治療中如患者有燒灼感，則于該處加墊硬紙片。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

觀察針灸治療前后患者的身高、體重、肥胖度、體脂指數和體脂百分率及應用疼痛程度的數字等級評分法，數字評價量表(numerical rating scale，NRS)是將疼痛程度用0到10這11個數字表示。0:無痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛。被測者根據個人疼痛感受在相應數字記號。

3.2 療效評定標準

單純性肥胖病療效評定標準按照《中藥新藥治療肥胖病的臨床研究指導原則》中單純性肥胖病的療效評定標準［3］。膝骨性關節炎療效評定標準參照中醫藥管理局發布的中醫病證診斷療效標準。顯效:膝關節無疼痛，關節周圍無壓痛，關節無腫脹，關節活動度130°，X線檢查關節正常;有效:膝關節稍疼痛，關節周圍輕壓痛，稍腫脹，關節活動度130°，X線檢查關節間隙輕度模糊增生;無效:膝關節疼痛，關節周圍腫脹，壓痛無變化，關節活動度＜130°，X線檢查膝關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化無變化。單純性肥胖病并發膝骨性關節炎的療效判定標準則同時根據以上兩個標準綜合評定，評定時就低不就高，例如若依據單純性肥胖病療效標準判定為顯效，而根據膝骨性關節炎療效標準評定為有效，則綜合判定為有效。

3.3 統計分析

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較 治療組有效率為87.5%，對照組為72.2%，兩者差異有統計學意義，治療組的療效明顯優于對照組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3.4.2 治療組針灸治療前后患者肥胖指標的比較見表2。

表2 針灸治療前后治療組32例患者肥胖指標的比較(±s)

表2 針灸治療前后治療組32例患者肥胖指標的比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01。

指標 治療前 治療后體重(kg) 76.92 ±10.85 72.62 ±11.26*BMI(Kg/m2) 29.17 ±2.56 27.64 ±2.84*F% 51.90 ±9.48 43.48 ±8.11*肥胖度 0.371 ±0.131 0.291 ±0.126*

表2顯示:針灸前后患者的體重、體重指數、體脂百分率以及肥胖度均有明顯下降，經過統計學處理顯示差異均有顯著性意義(P＜0.01)。

3.4.3 兩組患者治療前后膝關節疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關節疼痛評分比較

表3顯示:治療組和對照組在治療前觀察指標差異無統計學意義，具有可比性;兩組疼痛評分治療后均較治療前有所下降(P＜0.05)，但治療組較對照組下降明顯，經統計學處理，差異有顯著性意義(P＜0.01)。

4 討論

中醫認為，在內外因素作用下，氣血、陰陽、臟腑功能失調、三焦元氣不足，導致水濕、痰濁、膏脂等壅盛于體內而發生肥胖［4］。本病多為本虛標實之候，本定位在脾和腎，還兼及肺、心、肝。膝骨性關節炎(KOA)屬于中醫學“痹證”、“骨痹”范疇，其病因病機以肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯、血瘀、風寒濕痹為標，如《證治準繩》所說:“有風，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆標也，腎虛其本也”。正如《內經》曰:“五八，腎氣虛……七八，肝氣虛”，所以本病多發于中老年，勞累、體衰漸致正氣不足，腎精虧損，筋骨不固，骨髓空虛;而肥胖的中老年素多痰濕，阻滯經絡，流注關節，又因肥人關節長期負重，可致關節局部循環不暢，加重局部經絡氣血之閉阻，血脈閉塞不流通，加之正虛日久，筋脈失養發為骨痹。總之，痰濕積滯、肝腎虧虛應為肥胖和膝骨性關節炎的共同發病機制［4］。

在針灸辨證施治中，各型多選取脾、胃之背俞穴和募穴配合其合穴足三里、陰陵泉以調理中焦氣機，健脾化濕。寒濕痹阻型加取風門、風池、外關以疏散風寒，曲池、合谷清瀉陽明，諸穴合用可健脾化濕、疏風散寒、溫經通絡止痛;氣滯血瘀型另選膈俞、三陰交活血，合谷、支溝行氣、調暢三焦氣機;肝腎虧損型則取肝、腎俞募穴相配以滋補肝腎、養筋生精，陰陵泉合三陰交補脾生血，以助肝腎，并加豐隆化痰，與筋之會陽陵泉共達祛瘀消脂、滋補肝腎、強健筋骨之效;痰濕型亦加豐隆化痰祛濕，并用公孫通調脾胃，以健脾祛濕、通絡止痛。膝關節局部選穴可針至病所，直接通利患處關節、宣痹止痛，同時施以溫針灸，體現了中醫“寒者熱之”的治療原則，起到溫經散寒、舒筋緩急、消炎止痛的作用。

最新的研究表明，肥胖是誘發骨性關節炎的高危因素，不論是負重關節還是非負重關節(如手關節)［5］，盡管發病機制仍不明確，但由脂肪細胞分泌的炎癥代謝因子(pro－Inflammatory mediators)增加了患骨性關節炎的風險［6］。事實上，以往的研究早已證明肥胖與炎癥之間有重要的相關性，甚至有學者認為肥胖就是一種輕度的炎癥狀態［7］。Sellam J等更是認為在骨性關節炎早期就應該考慮到一個潛在性代謝綜合征的可能［8］。總之，肥胖患者并發膝骨性關節炎的機制不僅僅是因為體重增加導致膝關節負荷增加，關節表面受力不均，軟骨丟失加速，以致骨性關節炎的發生，事實上肥胖患者體內激素水平的異常、潛在的炎癥狀態、機體代謝的異常最終導致軟骨代謝功能失調，從而引起骨性關節炎的發生、發展，這可能是引發關節退變的主要因素。其中，脂肪細胞的主要分泌因子瘦素扮演了一個重要的角色［8］，而針刺在減肥減重、改變患者關節力學的同時，還能調節肥胖患者體內紊亂的激素、內分泌代謝，因此能夠取得較好的療效。正如本次研究結果顯示治療組在臨床有效率上明顯優于對照組，說明針灸在取得良好的減肥療效的同時，對膝骨性關節炎也有著較好的治療作用，針灸對單純性肥胖病并發膝骨性關節炎同時具有減肥和止痛的雙重作用。

［1］危北海，賈葆鵬.單純性肥胖病的診斷及療效評定標準［J］.中國中西醫結合雜志，1998，18(5):317 －319

［2］陳百成，張靜.骨性關節炎［M］.北京:人民衛生出版社，2004:18－565

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:134

［4］劉志誠.肥胖病的針灸治療［M］.北京:人民衛生出版社，2008:132－134

［5］Rai MF，Sandell LJ.Inflammatory mediators:tracing links between obesity and osteoarthritis［J］.Crit Rev Eukaryot Gene Expr，2011，21(2):131－142

［6］Issa RI，Griffin TM.Pathobiology of obesity and osteoarthritis:integrating biomechanics and inflammation［J］.Pathobiol Aging Age Relat Dis，2012，9(2):17470

［7］Visser M，Bouter LM，Geraldine MM，et al.Elevated C － reactive protein levels in overweight and obeseadults［J］.The Journal of the A-merican Medical Association，1999，282(22):2131 －2135

［8］Sellam J，Berenbaum F.Osteoarthritis and obesity［J］.RevPrat，2012，62(5):621－624