縱隔鏡與EBUS-TBNA對肺癌診斷和分期價值的比較研究

張良 毛鋒 蔡明輝 申屠陽

縱隔鏡檢查術依然是肺癌術前縱隔淋巴分期的最佳手段[1],支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUSTBNA)能否取代縱隔鏡一直備受爭議[2].對于縱隔腫物的診斷,縱隔鏡檢查術的地位無可置疑,EBUS-TBNA的效能則差異較大[3],大樣本的對照研究較少見[4],本文擬同期對照研究縱隔鏡和EBUS-TBNA兩種技術在肺癌診斷/分期和縱隔腫物診斷中的作用,以評估二者的應用價值和選擇取向.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月-2012年12月,上海市胸科醫院共有361例患者行電視縱隔鏡檢查術,其中男性201例,女性160例;患者年齡18歲-81歲,平均61歲;術前確診肺癌患者59例,其中鱗癌26例,腺癌33例,有其它惡性腫瘤病史患者18例.共行EBUS-TBNA 348例,其中男性183例,女性165例,患者年齡16歲-83歲,平均59歲;術前確診肺癌患者41例,其中鱗癌19例,腺癌22例,有其它惡性腫瘤病史患者15例.所有患者術前均行血常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖、肺功能等相關檢查化驗,無手術禁忌證.住院資料以上海市胸科醫院病案室存檔病史資料為準.通過SPSS 13.0數據庫采集以下數據:住院號、性別、年齡、診斷時年齡、手術日期、手術類型、病理類型.上述患者進一步行縱隔鏡檢查術或EBUS-TBNA的指征如下:①TBB或TTNA已確診為肺癌,但縱隔淋巴結CT短徑>1 cm或PET陽性顯像,為真實評估縱隔淋巴結以確定分期[5,6];②CT或PET/CT高度懷疑肺癌并縱隔淋巴結轉移但尚無明確病理,行縱隔淋巴結活檢以獲取病理學診斷[7,8];③病理未明的縱隔淋巴結腫大或縱隔內腫物[9,10].

1.2 操作過程 經頸縱隔鏡檢查術(standard cervical mediastinascopy, SCM)可活檢的淋巴結包括:#1(頸根部和胸骨上窩)、#2(氣管旁)、#3a(血管前)、#3P(氣管后)、#4(氣管支氣管組)和#7(隆突下).操作過程:患者仰臥位,頭過度后仰伸直頸部,全麻單腔氣管插管,按甲狀腺手術切口消毒、鋪巾,在胸骨上切跡上方約1 cm處作頸部領式切口,長約3 cm,切開皮下組織和頸闊肌,在正中線上分開兩側的頸前肌群,切開氣管前筋膜至氣管前間隙,用食指沿氣管正中線鈍性分離,形成人工隧道,沿人工隧道置入縱隔鏡.重點觀察區域包括第#2、#3、#4和#7組淋巴結區.胸骨旁縱隔鏡(parasternal mediastinascopy, PM)可活檢的淋巴結包括#5(主動脈弓下)和#6(主動脈旁)[11].操作過程:在距左側胸骨旁2 cm左右的第2或第3肋間做切口,長約3 cm,一次切開皮膚、皮下組織和肋間肌,置入縱隔鏡,探查第#5組、#6組淋巴結或縱隔腫物,直視下多點活檢.標本送術中冰凍或石蠟病理,若冰凍病理無法明確診斷時,重新采樣送檢.在保證手術安全性的前提下,盡量多處采樣以保證足夠的標本量和代表性,并備進一步免疫組化和基因突變檢測之需.縱隔鏡檢查術由上海市胸科醫院胸外科或上海市肺部腫瘤臨床醫學中心胸外科醫師實施.根據IASLC 2009年頒布的肺癌區域淋巴結圖譜,EUBS能夠穿刺的胸部淋巴結包括部分#1(頸根部和胸骨上窩)、#2(氣管旁)、#3P(氣管后)、#4(氣管支氣管組)、#7(隆突下)和部分#10(肺門).EBUS不能夠穿刺的淋巴結為:#3a(血管前)、#5(主動脈弓下)、#6(主動脈旁)、#8(食管旁)和#9組(下肺韌帶)[12].EBUS具體操作過程如下:患者取仰臥位,下頜上抬,局部麻醉聯合鎮痛、鎮靜藥物使用,經口插入超聲支氣管鏡,進入氣管后,根據術前胸部CT預定位置尋找穿刺目標,使其最大直徑位于超聲圖像的中央,置入穿刺針,充盈水囊使之緊貼穿刺部位,每個目標選取不同方向穿刺3次,以獲取更高的陽性率,標本送檢冰凍病理,觀察穿刺部位有無出血,操作過程中監測患者心率、血壓及血氧飽和度.EBUS由上海市胸科醫院氣管鏡科實施.肺癌患者中,縱隔鏡檢查陰性則剖胸手術,以肺部病灶及淋巴結標本獲取病理學診斷;EBUS病理學陽性即終止檢查,陰性者有部分再行縱隔鏡檢查術,或在剖胸手術時獲取淋巴結的最終病理學診斷.縱隔腫物患者中,縱隔鏡檢查無論病理如何均為最終結論依據;EBUS-TBNA陰性者同樣再行縱隔鏡檢查術.兩者皆以術后石蠟切片病理學作為診斷金標準.

1.3 統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析.計數資料采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義.計算兩種技術的診斷效能,獲得準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值等指標.

2 結果

2.1 臨床結局 共計361例患者行縱隔鏡檢查術,其中經頸308例,胸骨旁53例.病理陰性的39例中36例患者繼行肺葉切除及系統性淋巴結清掃,3例患者改行縱隔電視胸腔鏡手術(video assisted thoracic surgery, VATS)及肺門淋巴結活檢.經頸縱隔鏡檢查術后第1天出院,胸骨旁術后放置胸管引流,術后第1天拔管,術后第2天出院.出現并發癥7例,發生率1.93%,其中2例損傷喉返神經,3例損傷血管,1例傷口感染,1例損破縱隔胸膜.共計348例患者行EBUS-TBNA,60例病理陰性患者均再次行縱隔鏡檢查術,發現病理陽性31例,余29例病理陰性患者繼實行肺癌根治術.EBUS-TBNA出現并發癥4例,發生率1.15%,其中1例穿刺時出血,凝塊阻塞氣道,2例出現劇烈咳嗽,1例血氧飽和度下降而影響穿刺進程.

2.2 病理結果共計322例縱隔鏡及288例EBUS-TBNA患者獲取明確病理診斷,兩組獲取的病理結果詳見表1.

表 1 縱隔鏡檢查術和EBUS-TBNA的病理學診斷結果Tab 1 Pathological diagnostic results of mediastinoscopy and EBUS-TBNA

2.3 診斷效能 縱隔鏡檢查術和EBUS-TBNA的診斷效能評價詳見表2 .數據上縱隔鏡略優于EBUS-TBNA,但兩者之間差異無明顯統計學意義(表3).對于肺癌,EBUSTBNA的準確性雖然很高,但是存在一定的假陰性率,縱隔鏡檢查更有優勢.對于小細胞肺癌,兩種技術的檢出率都極高,診斷率無明顯差異.對結節病、結核病和淋巴瘤等縱隔腫物(其它病理因例數較少未納入統計),EBUS-TBNA的檢出率較低,存在較高的假陰性率和漏診率,縱隔鏡檢查術則明顯優于EBUS-TBNA,兩者之間存在統計學差異.

表 2 縱隔鏡和EBUS-TBNA對肺癌及縱隔腫物的診斷效能比較Tab 2 The comparison of diagnostic effect results between mediastinoscopy and EBUS-TBNA

表 3 縱隔鏡和EBUS-TBNA對不同類型肺癌和常見縱隔腫物診斷效能比較Tab 3 The comparison of diagnostic effect between mediastinoscopy and EBUS-TBNA on deferent types of lung cancer and several mediastinal masses

3 討論

肺癌患者的生存率與病理分期密切相關.準確的病理分期不僅攸關預后判斷,更是決定適宜治療方案最重要的參考指標.美國國家綜合癌癥網絡和美國胸科醫師協會指南建議,臨床III期肺癌患者在治療前應爭取獲得病理學結果以評價縱隔淋巴結轉移狀況[12].目前,縱隔淋巴結的無創分期手段主要是CT和PET,CT的判斷準確性有限,PET的假陽性率偏高,無病理學診斷成為二者的致命缺陷.縱隔淋巴結的有創分期手段包括縱隔鏡檢查術、EBUS-TBNA、TBNA、食管鏡超聲引導下針吸活檢術(endoscopic ultrasound fi ne needle aspiration, EUSFNA)、經胸穿刺活檢術(transthoracic needle aspiration,TTNA)、胸腔鏡活檢術(video-assisted thoracic surgery,VATS)及常規剖胸活檢術.縱隔內部結構復雜、組織來源多樣,包含性命攸關的器官和組織,因而導致了縱隔病理的多樣性,獲取病理診斷的操作有較高的潛在風險.所以通常采取可視下或者引導下的方式獲取組織標本,以盡量避免正常組織和器官的損傷.其中縱隔鏡和EBUS-TBNA是目前臨床上應用最為廣泛的兩種有創診斷技術[13].

目前,縱隔鏡仍然是公認的肺癌外科分期金標準[14,15],但近年有報道EBUS-TBNA有與縱隔鏡相近的肺癌外科分期效果[16,17],而且EBUS-TBNA可在局麻下進行,與縱隔鏡相比,并發癥更少,也更加安全、方便、經濟[18].但EBUSTBNA對于其它縱隔腫物的診斷價值尚無一致評價[19].目前國內兩種技術開展的醫院尚少,前瞻性大樣本的對照研究罕見于國外報道[20].臨床醫師對兩種技術的選擇取向仍沒有達成一致,通常根據自身的臨床經驗和技術狀況決定采用何種方法.

EBUS-TBNA吸取的組織樣本較少,部分甚至不能明確診斷,更有相當比例的病例無法明確組織分型.縱隔鏡則由于能采取較多的標本而少有診斷困難.特別地,小細胞肺癌的治療原則殊異于非小細胞肺癌,如果出現EBUS-TBNA不能分型的低分化癌,且無法排除小細胞肺癌,應當在EBUS-TBNA檢查后再行縱隔鏡檢查術,以爭取明確組織學分型.同樣,如果需要足夠組織標本進行EGFR突變檢測,縱隔鏡檢查術同樣是更可取的活檢方式.

本研究中縱隔鏡檢查術假陰性6例,其中3例肺癌患者未檢出轉移淋巴結,術后病理證實均為第#7組轉移,可能因為采樣困難所致;2例假陰性為結節病,可能因為患者以肺門#10組淋巴結腫大為主,位于縱隔鏡活檢的盲區而未能診斷;另1例假陰性為小細胞癌,縱隔鏡探查時見腫瘤嚴重侵犯縱隔血管且活檢困難,少量標本未能明確診斷,慮及繼續活檢手術風險極大,故改行VATS活檢獲取病理.

EBUS-TBNA的假陰性診斷共31例,其中非小細胞肺癌9例(4.92%, 9/183),小細胞肺癌1例(2.33%,1/43),結節病9例(22.50%, 9/40),淋巴瘤6例(46.15%, 6/13),惡性胸腺瘤1例(25.00%, 1/4),結核5例(41.67%, 5/12).均因活檢組織量過少,達不到診斷標準.可見EBUS-TBNA對于肺癌尤其是小細胞癌的診斷準確率較高,而對于其它縱隔腫物,如結節病、結核病、淋巴瘤等存在較高的假陰性率,對此類患者建議常規行縱隔鏡檢查術.

針對肺癌的診斷和分期,縱隔鏡和EBUS-TBNA均有較高的準確性,縱隔鏡略高于EBUS-TBNA,可以先采用EBUS-TBNA,對于診斷陰性者建議進一步行縱隔鏡檢查術;此外,若欲獲得明確的肺癌病理類型診斷,或需要足夠的組織標本行EGFR基因突變檢測,應首選縱隔鏡檢查術.針對其它縱隔腫物的診斷,縱隔鏡的準確性明顯高于EBUS-TBNA,建議首選縱隔鏡檢查術.