合并高血壓糖尿病的婦科老年患者術(shù)后處理

徐 琭 (東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224000)

根據(jù)人口普查資料顯示全國婦女的平均壽命在未來二十年將達(dá)到75.5歲。婦女壽命的延長意味著我們所面對的女性患者的構(gòu)成比例將有所改變。隨著婦女壽命的延長，絕經(jīng)后雌激素水平的降低、脂肪代謝能力日益減退、高密度脂質(zhì)合成減少、低密度脂質(zhì)在血液與組織中聚集，使婦女老年性疾病增加，動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓的比例大大增高［1］，合并高血壓、糖尿病的老年婦女增多。老年疾病給老年婦女健康帶來影響，給治療增加了風(fēng)險(xiǎn)，因此，對合并高血壓、糖尿病的老年女性患者治療，除術(shù)前嚴(yán)格檢查，充分了解病情外，術(shù)后正確處理與護(hù)理是關(guān)系到手術(shù)成敗不可忽視的因素［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年7月～2013年2月我院婦科合并有高血壓糖尿病的非惡性腫瘤手術(shù)老年婦女80例，年齡65～80歲;體重48～65 kg，婦科疾病病程1-20年，服用降血壓及降血糖藥物治療時(shí)間8～32年，其中卵巢良性腫瘤37例(卵巢粘液性腫瘤18例，性索間質(zhì)瘤15例，纖維囊腺瘤4例，)，術(shù)中均行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù);子宮脫垂合并陰道壁膨出30例(其中經(jīng)陰道行全子宮切除+陰道前后壁補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)16例，保留子宮用補(bǔ)片與吊帶行盆底重建術(shù)14例);全子宮切除后陰道前后壁膨出13例(行陰道前壁+陰道后壁補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)8例，單純行陰道前壁古典修補(bǔ)術(shù)5例)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字確定組別分成研究組40例與對照組40例。術(shù)前檢查及術(shù)前、術(shù)中處理:心電圖異常者24例，主要有頻發(fā)房性早搏、室性早搏、T波低平、ST段壓低、房室傳導(dǎo)阻滯等，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查示左房，左室有不同程度的增大，部分經(jīng)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和部分經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖觀察后顯示能耐受手術(shù);肺功能均有不同程度降低;收縮壓在110～220 mm Hg，舒張壓在90～130 mm Hg之間。患者血糖值在4.01～13.8 mmol/L，術(shù)前停用口服降糖藥使用胰島素使空腹血糖降到8 mmol/L以下，使血壓控制在160/110 mm Hg以下。全部患者均采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)并使用激化液保持血糖控制在安全范圍內(nèi)，手術(shù)后患者安返病房。

1.2 方法:研究組預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的處理:①監(jiān)測血壓:使用降壓藥及改善心臟功能的藥物，改善心肌供血和營養(yǎng)心肌細(xì)胞，使血壓維持在160/90 mm Hg左右。監(jiān)測血糖，使用胰島素使血糖控制在7～11 mmol/L之間。②體位:一般患者回病房神志處于清醒但嗜睡疲勞狀態(tài)，待患者恢復(fù)完全清醒可采取平臥位或半臥位，原則使患者覺得舒適為宜。半臥位能促進(jìn)呼吸循環(huán)功能的復(fù)蘇及利于引流，以降低機(jī)體的炎性反應(yīng)。舒適體位改善患者煩躁、腰酸方面存在的問題，利于切口愈合。③補(bǔ)液:由于本組患者年齡大于65歲，且合并糖尿病和高血壓。沒有額外失水情況下禁食期間補(bǔ)液量應(yīng)在2 000 ml左右;包括含糖總量為90～120 g的激化液，根據(jù)每2小時(shí)的血糖監(jiān)測調(diào)整適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度給予并常規(guī)使用抗生素加入補(bǔ)液中預(yù)防感染，補(bǔ)液中盡量不用止血三聯(lián)，術(shù)后根據(jù)腸功能恢復(fù)適當(dāng)增加脂肪乳或者氨基酸類靜脈營養(yǎng)液。④引流:經(jīng)陰道行全子宮切除術(shù)者根據(jù)出血術(shù)中情況按需置陰道引流管，如引流量不多盡早拔除。尿液引流管一般在術(shù)后第1天補(bǔ)液完畢拔除。⑤鎮(zhèn)痛:一般患者都使用鎮(zhèn)痛泵，但我們不建議患者使用時(shí)間太久，一般手術(shù)后30 h后即建議患者停用。⑥輔助措施:術(shù)后吸氧及心電監(jiān)護(hù);囑陪護(hù)人員在患者不能自由活動(dòng)期間盡早幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)雙下肢并按摩雙下肢，以不讓患者覺得疲勞為度;強(qiáng)調(diào)陪護(hù)人員在患者通氣前按摩穴位，足三里。⑦健康教育:鼓勵(lì)患者保護(hù)切口無張力下咳嗽，而不必因?yàn)楹ε虑锌诹验_而抑制咳嗽咳痰;勤翻身，多活動(dòng);精神放松，保持心態(tài)平和。

對照組預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的處理:回病房后囑患者平臥位24 h并使用心電監(jiān)護(hù)及吸氧，補(bǔ)充激化液使血糖監(jiān)測控制在正常范圍內(nèi)(一般＜6.0 mmol/L)、并在補(bǔ)液中加入抗生素預(yù)防感染，總補(bǔ)液量在3 000～3 500 ml/d，鎮(zhèn)痛泵使用3 d左右，如需放置引流則在2 d以上才拔除。

1.3 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;術(shù)后住院天數(shù)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥:研究組發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺炎1例，經(jīng)抗感染、霧化吸入、加強(qiáng)排痰后治愈;切口感染及液化2例，經(jīng)抗感染和芒硝外敷后延遲愈合后出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。對照組出現(xiàn)，心力衰竭2例，經(jīng)過心內(nèi)科會(huì)診并積極搶救后嚴(yán)格控制液體輸入量及速度后好轉(zhuǎn);低血糖和高血糖各2例，重新調(diào)整激化液使用使血糖穩(wěn)定在7～11 mmol/L，避免夜間的Somogyi現(xiàn)象(低血糖后的反應(yīng)性高血糖)和黎明現(xiàn)象(黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)的高血糖)的發(fā)生［9］;下肢靜脈血栓3例，經(jīng)嚴(yán)格制動(dòng)、肝素抗凝、溶栓治療后治愈;切口感染及液化5例，經(jīng)多次腹部切口換藥和抗感染治療后愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率35%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組病例的并發(fā)癥發(fā)生情況［例(%)］

2.2 術(shù)后住院天數(shù)，研究組術(shù)后4～10 d出院，平均(5.4±1.6)d;對照組術(shù)后5～28 d出院，平均(8.8±4.7)d。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)的比較(d)

3 討論

人的生、長、壯、老是人體新陳代謝的客觀規(guī)律，衰老是一個(gè)漸進(jìn)演變的過程，貫穿延續(xù)在生命中。老年人身體的各個(gè)系統(tǒng)功能在減退，特別是心血管系統(tǒng)，由于血脂紊亂，甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白增加，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。血管阻力增大，血流速度減慢，血流量減小，動(dòng)脈管壁彈性降低，使得老年婦女患高血壓的發(fā)病率明顯升高。糖尿病的病因雖未闡明，但高血壓常常與糖尿病結(jié)伴而行。婦科醫(yī)生在面臨這一人群時(shí)由于所處專業(yè)的局限性，往往忽視老年患者的合并癥，疏于其術(shù)后預(yù)防和處理，使老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識，引起重視。本文對照組術(shù)后常規(guī)處理，結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)35%，與研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于老年患者受機(jī)體狀況影響，其代償能力較差，術(shù)后1～3 d也是老年患者最易發(fā)生意外的時(shí)間，因此，加強(qiáng)多種生命體征的監(jiān)測，控制輸液總量和速度，是老年患者術(shù)后安全防范的基本措施。在術(shù)后處理過程中，由于患者高齡和長期患有高血壓和糖尿病等，使心血管功能嚴(yán)重下降，所以輸液總量不宜超過2 500 ml。術(shù)后血糖的監(jiān)測應(yīng)每2小時(shí)一次，以便及時(shí)調(diào)整。本文對照組有2例術(shù)后分別在3 h和8 h發(fā)生心力衰竭，均與術(shù)后補(bǔ)液速度過快及補(bǔ)液量超過耐受量有關(guān);1例術(shù)后18 h發(fā)生血糖增高值達(dá)15.8 mmol/L，與術(shù)后疏于監(jiān)測于夜間發(fā)生Simogyi現(xiàn)象后才得以調(diào)整而改善;另外1例78歲患者，因術(shù)后過快的補(bǔ)入了含糖總量為120g的激化液而出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，老年患者代謝速度下降及能量的需要量減少而致高血糖的發(fā)生。說明對老年高血糖患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下供給過多的熱量，特別是使用大量高滲糖作為熱源，容易發(fā)生呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲性非酮性昏迷等并發(fā)癥。而術(shù)后只使用高滲大量葡萄糖作為單一的能量來源也會(huì)產(chǎn)生某些有害的結(jié)果，如:①靜息能量消耗增加;②CO2產(chǎn)生過多;③脂肪肝綜合征;④高血糖及高滲性并發(fā)癥;⑤去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng);⑥機(jī)體脂肪增多，而蛋白持續(xù)分解消耗⑦體內(nèi)有限的糖異生抑制［3］等。所以輸注激化液時(shí)要注意流速及葡萄糖和胰島素的比例通常可按3～5∶1混合葡萄糖(g)和短效胰島素(U)。也可以參考手術(shù)中血糖與胰島素給予的標(biāo)準(zhǔn)，以及患者的體重。根據(jù)血糖的監(jiān)測，調(diào)整胰島素劑量。病情平穩(wěn)的患者，可以使用胰島素皮下注射方案。一旦患者進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的1/2，則恢復(fù)原先的糖尿病治療方案［4-5］。此外值得注意的是高血壓糖尿病患者低血壓低血糖的危害遠(yuǎn)高于高血壓高血糖的危害，所以不必追求高血壓患者的血壓降至“正常”，糖尿病患者血糖不宜降得過低。

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用極大地減輕了患者的痛苦。但用于鎮(zhèn)痛的藥物芬太尼可產(chǎn)生不同程度的抑制呼吸、影響血壓、影響膀胱功能的恢復(fù)、過敏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［6］。合并糖尿病高血壓的老年患者在歷經(jīng)手術(shù)后發(fā)生冠心病的幾率加大且老年人痛覺耐受性增加，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵容易掩蓋病情，我們主張老年患者術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛泵減輕術(shù)后疼痛，利于恢復(fù)，但時(shí)間不宜過長。術(shù)后早期即采取自由舒適體位，多為半臥位，緩解切口張力，減輕疼痛且利于呼吸，半臥位增加胸式呼吸的做功，減少腹式呼吸的運(yùn)動(dòng)。

婦科手術(shù)以在盆腔和腹腔操作為主，術(shù)后容易并發(fā)下肢靜脈血栓，合并糖尿病高血壓的老年婦女在術(shù)后更容易引起下肢靜脈血栓的形成，原因主要是患者血管病變，術(shù)后臥床少動(dòng)造成血流淤滯形成，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張或紅斑等。靜脈血栓最大的危害是肺栓塞。所以，密切觀察下肢血運(yùn)、皮膚顏色及下肢有無腫脹、麻木、無力等，囑患者抬高下肢，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流［7］。對預(yù)防下肢靜脈血栓形成是有益的。本文對照組發(fā)生3例靜脈血栓正是上述原因所致，另外術(shù)后止血?jiǎng)┑牟缓侠硎褂靡彩菍?dǎo)致血栓形成的原因，而研究組中患者因在陪護(hù)人員的康復(fù)護(hù)理下(被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢、按摩足三里穴位)，無1例發(fā)生。

不能忽視醫(yī)生與患者之間的交流，根據(jù)患者的年齡、性別、性格、職業(yè)、文化素質(zhì)等不同情況有針對性地進(jìn)行解釋和開導(dǎo)。使患者減輕思想負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒，有效地提高患者術(shù)后的舒適感，減輕患者術(shù)后不良的應(yīng)激反應(yīng)［8］。

總之，年老并非手術(shù)禁忌癥，術(shù)后并發(fā)癥也不是必然發(fā)生的。合并糖尿病和高血壓的老年患者隨社會(huì)老年化的到來會(huì)逐漸增多，婦科醫(yī)生應(yīng)該意識到，對于合并高血壓和糖尿病的老年患者來說，術(shù)后的合理處理和醫(yī)生對患者的高度責(zé)任心對提高患者的就醫(yī)質(zhì)量和生命質(zhì)量至關(guān)重要。

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