老年人不穩定橈骨遠端骨折治療的臨床分析

吳樹華 王樹金 王遙偉 張華俊

2010年1月至2011年6月，我院應用手法復位石膏固定、外固定支架和切開復位掌側鎖定鋼板固定治療老年人橈骨遠端不穩定骨折69例，對3種治療方法進行分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組69例，男41例，女28例，年齡60～85歲，平均(66.5±5.6)歲。交通事故13例，摔傷56例。均為新鮮閉合性骨折。根據腕關節正、側位X線和腕部CT，按AO/ASIF骨折分類:B2型8例，C1型32例，C2型23例，C3型6例。根據治療方法分為3組，手法復位石膏固定組22例，其中B2型4例，C1型9例，C2型7例，C3型2例;外固定支架組29例，其中B2型4例，C1型13例，C2型10例，C3型2例;切開復位掌側鎖定鋼板固定組18例，其中C1型10例，C2型6例，C3型2例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位石膏固定組:患者取坐位，2%利多卡因局部血腫內浸潤麻醉，先持續牽引，約1～2 min，后根據骨折移位情況，手法整復，石膏托固定于橈側，確保拇指可活動。后及時攝片檢查，如復位不佳，重新整復。2例2次手法復位不佳的患者改行切開復位掌側鎖定鋼板固定治療。分別于3 d，1周，2周，3周后攝片檢查，3周后更換中立位石膏，4～6周攝片復查，根據X線情況拆除石膏，并指導腕關節功能鍛煉。

1.2.2 外固定支架組:采用臂叢神經阻滯麻醉，先予牽引復位后，在第2掌骨橈背側用直徑2.5 mm鉆頭低速電鉆鉆透掌骨，擰入外固定螺釘。于橈骨中段，按外固定模具鉆孔，擰入2枚外固定螺釘。置釘完成后，在維持復位的狀態下，由助手安裝外固定支架，鎖緊裝置。C臂X線機透視復位情況，11例患者骨折對位不滿意，根據骨折移位情況采用掌側或背側入路，暴露骨折處，骨折復位后予克氏針固定。術后第2天開始活動手指、肩、肘關節，4周后松開球形關節，做腕關節屈伸活動，6～8周后拆除外固定架，指導腕關節功能鍛煉。

1.2.3 切開復位掌側鎖定鋼板固定組:采用臂叢神經阻滯麻醉。上臂置氣囊止血帶。手術采用Henry切口，術中保護正中神經及其分支，顯露旋前方肌，切開旋前方肌，并作骨膜下剝離，顯露橈骨遠端骨折部分，直視下進行復位，運用AO 2.4 mm鎖定系統固定，鎖定螺釘一般距關節面下2 mm固定，如有骨缺損，行骨骼生植骨。固定完成后，縫合旋前方肌，傷口內留置引流條，關閉傷口。粉碎的C3型骨折，予中立位石膏固定3～4周，余患者術后第2天開始行手指、腕關節的功能鍛煉。

1.3 療效評定和統計學方法 療效評定采用Sarmiento改良的Gartland-Werley腕關節評估標準［1］，并測量隨訪時背傾角與尺偏角，結合患者主觀滿意度調查。所有數據應用SPSS 14.0統計軟件進行處理，數據比較采用多個獨立樣本非參數檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

69例患者中，隨訪時間8～15月，平均10.5月，4例石膏固定患者失訪。X線顯示骨折全部愈合。患者隨訪時手法復位石膏固定組優良率為61.1%;外支架固定組優良率為79.3%;掌側鎖定鋼板固定組優良率為83.3%;3組間差異無統計學意義。3組間掌傾角和尺偏角有顯著性差異(P＜0.01或P＜0.05)，3組間對療效的主觀滿意度差異無統計學意義，見表1。3種手術的典型病例的X線片見圖1～3。

表1 3組隨訪時影像學、Gartland-Werley腕關節評估和患者主觀評價比較

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折，多見于老年人。隨著人口的老齡化，因為骨質疏松的存在，橈骨遠端骨折有上升的趨勢。老年人橈骨遠端骨折，常有關節面塌陷，處理不當，易發生創傷性關節炎。傳統的治療方法多為小夾板或石膏固定，隨著關節內骨折治療理念的發展，大量研究表明骨折是否解剖復位是影響預后的重要因素［2］，越來越多的醫師開始傾向于手術干預不穩定的橈骨遠端骨折。姜保國等［3］總結了不同文獻關于不穩定橈骨遠端骨折的手術指征:(1)粉碎，背側:＞50%的皮質粉碎，掌側:＞50%的皮質粉碎;(2)骨折原始移位:背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm;(3)關節內骨折:合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折;(4)嚴重的骨質疏松:不能通過外固定維持復位;(5)合并下尺橈不穩定。

手法復位石膏固定與外支架固定都是間接復位固定，依靠骨塊周圍韌帶、軟組織和關節囊的牽拉復位。石膏固定對于簡單的橈骨遠端關節外骨折，其復位可以有效持續維持，但對不穩定的橈骨遠端骨折，尤其是骨折移位明顯，或橈骨短縮明顯的患者，骨塊周圍的韌帶和軟組織損傷，斷端復位后常無法有效持續維持，且老年人大多存在骨質疏松，常可發生骨折再移位、橈骨短縮等。外支架固定能有效地恢復和維持肢體的長度，但對于關節面有移位的骨折，或干骺端有壓縮的骨折，單獨支架固定有時很難恢復關節面的平整和橈骨長度，常需克氏針橇拔復位或切開復位輔助克氏針固定。切開復位掌側鎖定鋼板固定可以在直視下復位骨塊，除嚴重粉碎性關節內骨折，一般都能恢復橈骨遠端的解剖結構，恢復關節面平整。對于C型橈骨遠端骨折建議行手術治療［4］。隨訪時，掌側鎖定鋼板固定組在X線表現掌傾角、尺偏角恢復情況優于手法復位石膏固定組和外支架固定組，三者差異有統計學意義。尺偏角正常范圍約21°～25°，尺偏角對于判斷橈骨遠端復位有意義，掌傾角正常角度約為10°～25°，改變在背傾10°以上時，會引起橈腕關節面力學變化，是腕關節不穩定和功能降低的原因。

很多老年人，尤其是＞70歲的患者，對上肢功能要求減低，僅要求滿足日常生活需要，手法復位石膏固定對他們來說是一種合適的治療方法。Kamiloski等［5］認為老年人橈骨遠端骨折，外固定可以取得較好的功能恢復。大多數接受手術治療的患者，他們的心理預期都比較高，因此外支架固定組和掌側鎖定鋼板固定組在腕關節功能評估的優良率好于手法復位石膏固定組，但在患者主觀滿意度調查方面，3組間差異無統計學意義。

在腕關節功能評估方面，雖然掌側鎖定鋼板固定組和外支架固定組在腕關節功能評估的優良率好于手法復位石膏固定組，但差異無統計學意義。可能與以下因素有關:(1)Gartland-Werley腕關節評分是根據主、客觀臨床資料和影像學檢查制定的，因此醫生和患者的主觀因素可能對評估有影響;(2)各組的樣本量不大，可能導致統計偏倚。目前骨科醫生對腕關節功能評價系統尚未有統一標準。

在隨訪時，我們發現石膏固定組和外支架固定組的部分患者存在廢用性骨質疏松，鋼板固定組未見有這種情況。原因考慮為，石膏固定或支架固定后，骨的整體生物力學性能減弱，失去了正常骨結構代謝所需的肌肉牽拉應力和重力的刺激，使骨吸收量大于骨形成量［6］。雖然廢用性骨質疏松是可逆的，但在石膏或支架拆除后的一段時間，對患者來說是再次骨折的高危期。

綜上所述，我們認為在老年人橈骨遠端不穩定骨折的治療選擇上，首先要與患者充分溝通，根據患者自己對功能的要求來制定治療方案。對于腕關節功能要求不高的老年患者，石膏固定是一種合適的治療方法;對于同意手術治療的患者，我們建議根據骨折情況，優先考慮切開復位鎖定鋼板固定。

［1］Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination［J］.J Bone Joint Surg Am，1975，57(3):311-317.

［2］張殿英，姜保國，傅中國，等.AO斜T形板治療橈骨遠端關節內骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2000，15(6):465-466.

［3］姜保國，張殿英，傅中國，等.橈骨遠端骨折的治療建議［J］.中華創傷 骨 科 雜 志，2010，12(11):1053-1056.

［4］榮紹遠，高正言，蔣廣達，等.手術治療C型橈骨遠端骨折療效分析［J］.山東醫藥，2010，50(48):71-73.

［5］Kamiloski V，Kasapinova K.External fixation in patients with age over 65 years with distal radius fracture［J］.Prilozi， 2006， 27(2):189-199.

［6］張園，馬信龍，王志鋼，等.廢用性骨質疏松動物承重骨的骨改建活動和力學性能變化的研究［J］.天津醫科大學學報，2007，13(3):313-317.