冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克發(fā)生特點(diǎn)及搶救經(jīng)驗(yàn)

莊偉 ,吳永健,劉玉清,張海濤,裴漢軍,滕思勇,張而立,楊躍進(jìn)

冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克發(fā)生特點(diǎn)及搶救經(jīng)驗(yàn)

莊偉*,吳永健,劉玉清,張海濤,裴漢軍,滕思勇,張而立,楊躍進(jìn)

目的：研究和分析冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克發(fā)生的特點(diǎn)與搶救對(duì)策，為提高冠脈介入診療手術(shù)安全提供參考。

方法：回顧性分析我院近5年進(jìn)行的住院冠脈介入診療手術(shù)病例中，術(shù)中發(fā)生的碘造影劑過(guò)敏性休克病例資料，并對(duì)搶救措施進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)果：79 102例冠脈介入診療手術(shù)病例均使用非離子型碘造影劑，過(guò)敏性休克發(fā)生率為0.019%（15/79 102）。首發(fā)表現(xiàn)包括血壓迅速下降（9例）、突發(fā)意識(shí)障礙（2例）、皮膚黏膜表現(xiàn)等（4例）。發(fā)生頑固性休克的患者5例，其中3例患者早期使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療最終存活，另外2例死亡患者未早期使用或未使用。5例頑固性過(guò)敏性休克中有4例再次接觸碘造影劑者，其中2例死亡。

結(jié)論：冠脈介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克發(fā)生率低，但發(fā)生過(guò)敏性休克的后果嚴(yán)重，尤其是再次接觸碘造影劑者。過(guò)敏性休克首發(fā)表現(xiàn)多樣。發(fā)生過(guò)敏性休克后搶救中在使用腎上腺素等常規(guī)搶救藥物的基礎(chǔ)上及早應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍可能有益。

冠狀動(dòng)脈介入診療手術(shù)；碘造影劑；過(guò)敏性休克；搶救；甲基強(qiáng)的松龍

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:262.)

碘造影劑過(guò)敏性休克是冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影和介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。與其他診療過(guò)程不同的是，根據(jù)冠脈介入診斷與治療相關(guān)指南的適應(yīng)證[1，2]，接受冠脈介入手術(shù)的患者，一般都存在冠脈粥樣硬化性心臟病，基礎(chǔ)情況往往較差，使用碘造影劑發(fā)生過(guò)敏性休克后的搶救更困難[3]。現(xiàn)總結(jié)我院近5年來(lái)冠脈介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克發(fā)生的特點(diǎn)與搶救經(jīng)驗(yàn)，為提高冠脈介入診療手術(shù)安全提供參考。

1 資料與方法

回顧分析我院2007-09至2012-08近5年住院行冠脈介入診療手術(shù)的79 102例患者中，術(shù)中發(fā)生碘造影劑過(guò)敏性休克的15例，其中男14例，女1例，發(fā)生率為0.019%（15/79 102），＞65歲5例，≤65歲10例。所有過(guò)敏性休克病例臨床基礎(chǔ)均為擇期介入手術(shù)冠心病患者，術(shù)前均符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。

過(guò)敏性休克搶救中，所有患者均有早期立即使用腎上腺素、多巴胺、地塞米松或氫化可的松、補(bǔ)液擴(kuò)充血容量等常規(guī)搶救措施。依據(jù)對(duì)搶救藥物的反應(yīng)情況，我們?cè)谂R床上將過(guò)敏性休克的表現(xiàn)簡(jiǎn)單的區(qū)分為兩類，以利于臨床搶救：對(duì)多巴胺反應(yīng)良好，地塞米松有效，對(duì)腎上腺素反應(yīng)明顯的，即對(duì)常規(guī)搶救藥物反應(yīng)良好的，歸為一般性過(guò)敏性休克，這種休克持續(xù)時(shí)間僅數(shù)分鐘到10余分鐘；對(duì)多巴胺沒(méi)有反應(yīng)，或僅有輕度反應(yīng)，地塞米松無(wú)效，雖然對(duì)腎上腺素可有反應(yīng)，但血壓僅維持10分鐘左右，即對(duì)常規(guī)搶救藥物反應(yīng)不佳的，稱為頑固性過(guò)敏性休克，這種休克狀態(tài)通常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，預(yù)后兇險(xiǎn)。

2 結(jié)果

15例患者均使用非離子型碘造影劑，均起病急驟，過(guò)敏性休克多發(fā)生在冠脈注入碘造影劑后5～10分鐘內(nèi)。首發(fā)表現(xiàn)多樣，血壓迅速下降9例，突發(fā)意識(shí)障礙2例，皮疹、皮膚潮紅、球結(jié)膜水腫等皮膚黏膜首發(fā)表現(xiàn)4例。

15例患者中10例為一般性過(guò)敏性休克患者，經(jīng)及時(shí)常規(guī)過(guò)敏性休克搶救措施后，反應(yīng)良好，情況均趨于穩(wěn)定。另外有5例頑固性休克患者，其中3例存活病例在搶救中立即于早期（10～30分鐘內(nèi)）使用甲基強(qiáng)的松龍大劑量（500～1000 mg）沖擊治療后漸趨穩(wěn)定，1例死亡病例在搶救中于后期（休克發(fā)生6小時(shí)后）用甲基強(qiáng)的松龍，另1例死亡病例在搶救中未使用甲基強(qiáng)的松龍。15例患者中單支血管病變5例，雙支血管病變6例，三支血管病變4例。15例患者術(shù)前碘皮試均為陰性。初次接觸碘造影劑者出現(xiàn)一般過(guò)敏性休克6例，頑固性過(guò)敏性休克1例；再次接觸碘造影劑者出現(xiàn)一般過(guò)敏性休克4例，頑固性過(guò)敏性休克4例。5例頑固性休克患者中三支血管病變3例（死亡1例）；雙支血管病變1例（死亡1例）；單支血管病變1例。2例死亡，均為男性。本組過(guò)敏性休克死亡率為13.33%（2/15）。（表1）

表1 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中15例過(guò)敏性休克患者臨床情況及搶救措施

3 討論

美國(guó)學(xué)者近年總結(jié)發(fā)現(xiàn)，離子型碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為4%～12%，而非離子型為1%～3%不等。其中重度過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率離子型為0.16%，非離子型為0.03%。死亡率二者無(wú)明顯差別，均為1～3/100 000[4]。提示相對(duì)于離子型碘造影劑，應(yīng)用非離子型碘造影劑在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率，以及嚴(yán)重程度上都有優(yōu)勢(shì)。本研究我院?jiǎn)沃行牡?9 102例使用非離子型碘造影劑的住院冠脈介入診療手術(shù)病例中，發(fā)生屬于重度過(guò)敏反應(yīng)的過(guò)敏性休克0.019%（15/79 102），低于國(guó)外的報(bào)道，死亡2例（2.5/100 000），與其相當(dāng)。但是，Lasser等[5]對(duì)美國(guó)FDA資料的分析則認(rèn)為，非離子型碘造影劑在降低過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性或致命性方面的效果是有限的。回顧資料顯示非離子型碘造影劑發(fā)生過(guò)敏性休克雖然總體發(fā)生率低，但其中發(fā)生的5例頑固性休克中就出現(xiàn)2例死亡，4例包括所有死亡病例為再次接觸碘造影劑者。說(shuō)明發(fā)生過(guò)敏性休克的后果確實(shí)是嚴(yán)重和致命的，再次接觸碘造影劑者更加嚴(yán)重。

碘造影劑導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制與免疫有關(guān)，為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。通過(guò)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒作用時(shí)所釋放的介質(zhì)，迅速觸發(fā)整個(gè)變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)以毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)循環(huán)血容量急劇下降，導(dǎo)致過(guò)敏性休克發(fā)生[6]。另外，在過(guò)敏性損害過(guò)程中，肥大細(xì)胞活化釋放的炎癥介質(zhì)，可直接導(dǎo)致心絞痛和心肌梗死，在冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的患者中更容易出現(xiàn)，為過(guò)敏性心絞痛綜合征，即Kounis綜合征[7]。另外，過(guò)敏也是導(dǎo)致冠脈痙攣的病因之一[8]。因此，在有冠脈基礎(chǔ)疾病的患者冠脈介入診療手術(shù)中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，尤其是過(guò)敏性休克，后果更為嚴(yán)重。

過(guò)敏性休克起病急驟。首發(fā)表現(xiàn)多樣，血壓迅速下降最為多見(jiàn)，還有以皮疹潮紅、眼結(jié)膜水腫等皮膚黏膜表現(xiàn)首發(fā)。冠脈介入診療手術(shù)中過(guò)敏性休克發(fā)生的突然性，多樣的首發(fā)表現(xiàn)提醒術(shù)者，推注碘造影劑后血壓迅速下降，突發(fā)意識(shí)障礙等需高度警惕已發(fā)生過(guò)敏性休克。已經(jīng)明確，造影劑劑量與造影劑腎病相關(guān)，但目前尚無(wú)碘造影劑劑量與過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克關(guān)系的循證證據(jù)。很遺憾本回顧性研究缺乏過(guò)敏性休克發(fā)生前已注入體內(nèi)的碘造影劑的確切劑量。我們期望后續(xù)研究會(huì)注意造影劑的劑量問(wèn)題及其與過(guò)敏性休克的關(guān)系。

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，放射醫(yī)護(hù)人員對(duì)造影劑過(guò)敏性休克救治措施完全知曉率僅有11%[9]。而一旦發(fā)生休克導(dǎo)致循環(huán)衰竭，留給醫(yī)護(hù)人員的搶救時(shí)間極其短暫，因此對(duì)于碘造影劑過(guò)敏的高度警惕，準(zhǔn)確判斷，與果斷正確的處理十分重要。

搶救中首要的是立即停止注入碘造影劑，關(guān)鍵在于維持氣道的通暢和有效的血循環(huán)。腎上腺素仍然是首選的快速有效對(duì)抗循環(huán)衰竭的藥物，即使是通常情況下視腎上腺素為相對(duì)禁忌證的急性冠脈綜合征患者[10]。多巴胺有助于血壓維持，積極補(bǔ)充血容量。在世界過(guò)敏組織2011年發(fā)布的過(guò)敏反應(yīng)評(píng)估和管理指南中，肌肉注射腎上腺素的一線搶救用藥地位得到鞏固，吸入β受體激動(dòng)劑、靜脈推注抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素為二線用藥，包括200 mg的氫化可的松或50～100 mg的甲基強(qiáng)的松龍[11]。雖然國(guó)內(nèi)總體冠脈介入導(dǎo)管室的搶救備藥情況尚不明確，但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前臨床上搶救車常規(guī)備用的糖皮質(zhì)激素仍多為地塞米松[12]。

我們?cè)谶^(guò)敏性休克搶救中，上述常規(guī)性搶救措施對(duì)多數(shù)患者反應(yīng)良好，情況很快均趨于穩(wěn)定。另外5例對(duì)上述措施反應(yīng)不佳的頑固性休克患者中，有3例患者隨即早期使用500～1 000 mg大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后，漸趨穩(wěn)定而存活，未早期使用或未使用甲基強(qiáng)的松龍搶救的2例患者死亡。提示及早使用大劑量的甲基強(qiáng)的松龍沖擊在搶救冠脈介入診療手術(shù)中的碘造影劑過(guò)敏性休克可能有益。這與 Atanaskovi?-Markovi?等[13]的報(bào)道看法相似。15例過(guò)敏性休克患者的冠脈都有不同程度的病變，單支、雙支以及三支血管病變的患者中都有出現(xiàn)頑固性休克，以三支血管病變的病例較多。這提示冠脈病變嚴(yán)重的患者，可能對(duì)過(guò)敏性休克的耐受性更差。但2例死亡病例的冠脈病變情況程度不一，并非均為最嚴(yán)重的三支血管病變或左主干病變，提示冠脈病變較輕的患者也有發(fā)生致死性碘造影劑過(guò)敏性休克的可能。

各類糖皮質(zhì)激素藥代動(dòng)力學(xué)及作用效力不同。可的松、氫化可的松等短效激素，無(wú)需體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)換，起效快，但作用時(shí)間短，抗炎效力弱，無(wú)法有效對(duì)抗；地塞米松為長(zhǎng)效激素，抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但需要由肝臟代謝轉(zhuǎn)化為潑尼松，起效慢，1小時(shí)左右達(dá)峰值，在過(guò)敏性休克起始的黃金時(shí)間內(nèi)無(wú)法發(fā)揮作用；以甲基強(qiáng)的松龍、潑尼松、潑尼松龍等為代表的中效激素，抗炎效力較強(qiáng)，由肝臟迅速代謝后起效，15～20分鐘達(dá)峰值，綜合性能適用于過(guò)敏性休克的搶救。以甲基強(qiáng)的松龍為例，對(duì)頑固性過(guò)敏性休克患者搶救初始劑量500～1 000 mg，靜脈推注5分鐘左右。同時(shí)要注意大劑量激素副作用的預(yù)防，包括感染和應(yīng)激性消化道出血等。

冠脈介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克的發(fā)生，從目前條件看尚難以預(yù)測(cè)與防范。本研究15例患者的碘過(guò)敏皮膚試驗(yàn)均為陰性，提示碘過(guò)敏皮膚試驗(yàn)可能預(yù)測(cè)價(jià)值不大。有研究認(rèn)為術(shù)前使用激素和抗組胺藥可能有一定的預(yù)防作用[14]，也有分析發(fā)現(xiàn)效果并不確定[15]，尚有不同觀點(diǎn)。

總之，冠脈介入診療手術(shù)中碘造影劑過(guò)敏性休克發(fā)生率低，但發(fā)生過(guò)敏性休克的后果嚴(yán)重，尤其是再次接觸碘造影劑者可能更嚴(yán)重。休克的首發(fā)表現(xiàn)多樣。發(fā)生過(guò)敏性休克后搶救早期及早應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍可能有益。

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Characteristics and Rescue Strategy in Patients With Iodine Contrast Media Anaphylactic Shock During Percutaneous Coronary Intervention

ZHUANG Wei**, WU Yong-jian, LIU Yu-qing, ZHANG Hai-tao, PEI Han-jun,TENG Si-yong, ZHANG Er-li, YANG Yue-jin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@gmail.com

Objective: To analyze the characteristics and rescue strategy in patients with iodine contrast media anaphylactic shock during percutaneous coronary intervention (PCI) in order to improve the PCI safety in clinical practice.

Methods: We retrospectively studied 79102 patients who admitted and

PCI or coronary angiography in our hospital in recent 5 years. We particularly focused on patients suffering from iodine contrast media anaphylactic shock, and summarized their medical records with the rescue strategy.

Results: All patients

non-ionic iodinated contrast for PCI procedure and the incidence for anaphylactic shock was 0.019%(15/79102). The immediate manifestation of shock was variable including rapid declined blood pressure (9/15), consciousness disorder (2/15)and abnormal findings in skin and mucous membrane (4/15). There were (5/15) of patients with refractory anaphylactic shock, and (3/5)survivals received high-dose methyl prednisolone at the early anaphylactic stage, while (2/5) died without such treatment. (4/5) patients reexposed to iodinated contrast media including 2 died patients.

Conclusion: The iodine contrast media anaphylactic shock was a rare but serious reaction in PCI procedure, the re-exposure could even be worse. Physicians should be alert for immediate manifestation at the early anaphylactic stage, and high dose methyl prednisolone treatment might be helpful for salvaging the patients.

Percutaneous coronary intervention; Iodinated contrast media; Anaphylactic shock; Rescue; Methyl prednisolone

100037 北京市， 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心（莊偉、吳永健、張海濤、裴漢軍、滕思勇、張而立、楊躍進(jìn)），衛(wèi)生部心血管病藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（劉玉清）

莊偉 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病診治研究*現(xiàn)在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科**Now working at The First Affilated Hospital of Fujian Medical University Email：zwfy006@163.com 通訊作者：吳永健 Email：fwhospital@gmail.com

R541

A

1000-3614（2013）04-0262-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.008

2013-02-28）

（編輯：汪碧蓉）