4174例冠狀動脈造影人群吸煙與冠狀動脈病變嚴重程度的關系研究

張海華，俞夢越，袁晉青，姚民，吳永健，喬樹賓，楊躍進

4174例冠狀動脈造影人群吸煙與冠狀動脈病變嚴重程度的關系研究

張海華，俞夢越，袁晉青，姚民，吳永健，喬樹賓，楊躍進

目的：探討在接受冠狀動脈造影（冠造）檢查的人群中吸煙與冠造特點的關系。

方法：入選1997-09至2001-07在我院行冠造的患者4 174例，分為吸煙組（n=1 936）和無吸煙組（n=2 238例），研究兩組患者中吸煙史和吸煙量與是否存在冠狀動脈病變及嚴重程度是否相關。

結果：吸煙組與無吸煙組比較，男性、年齡小于40歲以及有心肌梗死病史的患者比例較高，冠造結果陽性率也較高（82.8% vs 66.2%, P ＜0.001）。經多因素校正后，吸煙是冠造陽性的獨立預測因素（OR=1.756,95%CI=1.54～2.01,P＜0.01）。在3 084例冠造陽性的患者中，單支血管病變患者中大量吸煙、少中量吸煙和不吸煙的比例分別為39.3%、11.6%和49.0%，而多支血管病變患者中其比例分別為37.7%、14.7%和47.6%，二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析提示，年齡≥60歲、女性、高血壓、2型糖尿病是冠狀動脈多支病變的獨立預測因素。

結論：在行冠造人群中，有吸煙史者冠造陽性率較高，但吸煙量和冠狀動脈病變嚴重程度不相關。

吸煙；冠心?。还跔顒用}造影；冠狀動脈病變

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:274.)

隨著生活方式的改變，我國冠心病發病率逐年增多，已成為主要的心臟病類型，疾病譜逐漸向冠心病靠攏。冠心病具有多因素致病機制，可以分為不可逆因素（如遺傳、年齡和性別等）和可逆因素（如高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖等），其中吸煙是重要的可逆因素。大量研究已表明吸煙是冠心病的獨立危險因素，吸煙使冠心病發病提前、患病率增加，戒煙可產生極大社會經濟效益。在冠狀動脈造影（冠造）和經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）時代，已有研究分析吸煙量和冠狀動脈病變特點之間的關系，但結果不一[1,2]。本文旨在回顧性分析我院行冠造患者的一般臨床狀況和冠造結果，探討吸煙及吸煙量與冠心病的發病和冠造特點的關系。

1 資料和方法

臨床資料：入選1997-09至2001-07在我院行冠造的患者4 174例，其中男3 348例（80.2%），女826例（19.8%），平均年齡55.7歲；年齡≤40歲者269例，年齡＞40歲者3 905例。4 174例中冠造陽性3 084例（73.9%），高脂血癥1 152例（27.6%），2型糖尿病456例（10.9%），吸煙患者1 936例（46.4%）。

方法：4 174例初診為冠心病且行冠造的患者按吸煙情況分為吸煙組（n=1 936）和無吸煙組（n=2 238）。比較兩組間年齡、性別、診斷的差異。為進一步分析吸煙量與冠狀動脈病變的關系，將冠造陽性的3 084例患者分為無吸煙者(n=1 481)、少中量吸煙者(每日吸煙量1～19支，n= 425)和大量吸煙者(每日吸煙量≥20支，n=1 178)。分析吸煙量和冠狀動脈病變程度的關系,以及年齡、性別、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥和吸煙量對冠狀動脈病變的影響。

統計學處理：所有數據均使用SPSS11.5軟件處理，計量數據采用均數±標準差表示，進行組間t檢驗；計數資料以個數（百分數）表示，計數數據采用卡方檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P ＜ 0.05差異有統計學意義。

2 結果

吸煙組和無吸煙組患者的臨床資料比較： 吸煙組與無吸煙組比較平均年齡顯著較小 （其中年齡≤40歲的患者比例較高，年齡＞40歲的患者比例低），男性患者比例、心絞痛患者比例、心肌梗死患者比例和冠造結果陽性率均較高，差異均有統計學意義（P＜0.001）。表1

表1 吸煙組和無吸煙組患者臨床資料的比較[例(%)]

行二元Logistic回歸分析對年齡（≥60歲）、性別、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥進行校正后發現，吸煙是冠造陽性的獨立危險因素（OR=1.756,95%CI=1.537～2.005, P＜0.01）。

3 084例冠造陽性的患者吸煙情況與冠狀動脈病變程度關系的比較：3 084例冠造陽性患者中單支病變者910例（29.5%），多支病變者2 174例（70.5%）其中雙支病變者843例，左主干/三支病變者1 331例。少中量吸煙者與無吸煙者比較，單支病變的發生率減少。大量吸煙者與少中量吸煙者比較，單支病變發生率較高，左主干/三支病變的發生率較少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表2

表2 3 084例冠狀動脈造影陽性的患者吸煙情況與冠狀動脈病變程度關系的比較[例(%)]

3 084例冠造陽性患者不同病變程度危險因素分析（卡方檢驗）：多支病變者與單支病變者比較，老年患者比例（≥60歲）、女性患者比例 、高血壓患者比例、2型糖尿病患者比例和高脂血癥患者比例均較高，差異均有統計學意義（P＜0.05～0.01）；而3個不同吸煙量者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表3

表3 3 084例冠狀動脈造影陽性患者不同病變程度危險因素分析[例（%）]

3 084例冠造陽性患者進行冠狀動脈單支、多支病變的多因素二元Logistic回歸分析：對吸煙量進行程度分層，行二元Logistic回歸分析發現：年齡≥60歲、女性 、高血壓、2型糖尿病是冠狀動脈多支病變的獨立危險因素（P＜0.05～0.01），而高脂血癥和吸煙程度未發現是冠狀動脈多支病變的獨立危險因素（P=0.108和P=0.057）。表4

表4 3 084例冠狀動脈造影陽性患者進行冠狀動脈多支病變的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

吸煙造成巨大的損失和社會負擔。據估計，全球共有約13億吸煙人口，2000年約有480多萬人因吸煙相關疾病早逝[3]。Gu等[4]流行病學調查發現，2005年我國有673 000例死亡歸因于吸煙。目前我國吸煙人數約為3.5億，居世界各國之首，被動吸煙者達5.4億，每年有近百萬人死于吸煙相關疾病。據估計到2020年每年因吸煙死亡人數將增加至200萬人，50年內至少有1億中國人死于煙草相關性疾病。

吸煙是冠心病的獨立危險因素[5]。Vander等[6]在研究吸煙與冠心病相關性時首次采用冠造金標準，研究包括8 704例行冠造的患者，發現吸煙者冠心病風險明顯高于非吸煙者（RR=2.8），校正其他危險因素后RR值為2.6，在單支、雙支以及三支病變組結論一致。吳錫桂等[7]發現，在膽固醇濃度大于5.3 mmol/L情況下,冠心病危險隨每日吸煙支數增加而增加。姚才良等[8]匯總11項病例對照研究，每天吸煙量超過20支的吸煙者患冠心病的危險是不吸煙者的3.87倍。長期吸煙可使急性心肌梗死的發病年齡提前，使冠心病的病死率增加20 %～70 %[9]。本研究也發現，我院行冠造患者，吸煙組平均年齡小于無吸煙組，吸煙組青年人比例要顯著高于無吸煙組；同時發現，吸煙組患者冠造陽性率達82.8 %，顯著高于無吸煙組患者冠造陽性率66.2 %，即吸煙組年齡小但冠心病發生率卻明顯高于無吸煙組，足以說明吸煙使冠心病發病年齡提前。

吸煙通過多種途徑增加冠心病的風險，煙霧中存在多種有害成分如尼古丁、一氧化碳、氧化氮和多種自由基，可造成血管內皮損傷，加速動脈粥樣硬化，促進血小板凝聚，形成高凝狀態和增加心肌氧耗等多種危害。研究發現，和非吸煙者相比，吸煙者的血液高凝程度更為嚴重，血栓形成的概率更大[8]；在存在動脈狹窄的情況下，吸煙使血小板的形成率增加64 %[11]。Interheart研究入選15 152例急性心肌梗死患者和14 820例對照者，發現吸煙和血脂異常是導致急性心肌梗死的最重要的危險因素，它們構成急性心肌梗死人群歸因危險度的2/3[12]。本研究同樣發現，吸煙組的心肌梗死患者比例52.5 %，明顯高于無吸煙組的 34.6 %（P＜0.001）。在 PCI后，吸煙仍是心肌梗死的主要危險因素，Hasdai等[10]統計6 600例患者PCI術后16年的全因死亡、Q波急性心肌梗死或嚴重心絞痛及需行冠狀動脈旁路移植術及再次PCI的發生率，結果表明，吸煙者全因死亡率和Q波急性心肌梗死風險遠遠高于非吸煙者和戒煙者（OR值分別為1.76、2.08）,成功PCI術后吸煙和戒煙者的生存曲線迅速分離，戒煙后1、5和10年的估計生存率獲益分別可達1 %、3 %和6 %。對于冠狀動脈旁路移植術患者，孫海寧等[13]發現吸煙組患者術后肺部并發癥明顯增加,呼吸機輔助時間延長,術前未戒煙患者術后并發癥顯著增加。

關于吸煙者的冠狀動脈病變特點，有研究認為吸煙者冠心病發病早，合并其他心血管病危險因素少，冠狀動脈病變可能相對較輕[14]。Barbash等[15]在分析“吸煙者矛盾”現象（smoker’s parodox），即在急性心肌梗死溶栓治療中出現吸煙者預后明顯好于無吸煙者的現象，最后發現吸煙者年齡明顯低于無吸煙者（平均低11歲），且吸煙組男性多，合并其他疾病和冠狀動脈病變的嚴重情況均少于無吸煙組。肖小華等[1]發現中青年急性冠狀動脈綜合征患者大量吸煙者明顯高于40歲以上患者，冠狀動脈病變以單支病變為主。也有小規模研究報告戒煙組三支病變及左主干病變高于吸煙組和無吸煙組，但在單支、雙支病變中沒有發現顯著性差異[2]?？赡苡捎谌脒x人群不同，吸煙者的冠狀動脈病變特點在不同研究中并不一致。本研究沒有發現吸煙量和冠狀動脈病變嚴重程度相關，說明冠狀動脈病變是多因素影響，其他因素可能掩蓋了吸煙量的影響；同時從側面進一步提示，吸煙對于患者的高凝狀態及血栓形成比冠狀動脈狹窄本身的危害更大。由于本研究屬回顧性分析，病例數有限，且冠心病致病因素復雜，尚無法全面反映吸煙量對冠狀動脈病變嚴重程度的影響。

吸煙危害極大，戒煙效果明顯，投入少，近期意大利和瑞士均報道禁煙政策使急性冠狀動脈綜合征事件顯著減少[16，17]。Mackay 等[18]對 17 項有關戒煙減少急性冠狀動脈綜合征的研究薈萃分析，表明對禁煙立法是簡單卻極為有效的減少冠心病的手段。希望政府、醫學界和公眾進一步認識吸煙的危害，盡早采取有效手段減少這種危害。

[1]肖小華，張勵庭，袁勇，等.中青年人急性冠狀動脈綜合征的臨床特點.嶺南心血管病雜志，2005,11:284-286.

[2]羅太陽，聶紹平，康俊萍，等.吸煙與冠心病關系的研究.中國介入心臟病學雜志,2008,16:328-331.

[3]Ezzati M,Lopez AD. Estimates of golbal mortality attributable to smoking in 2000. Lancet, 2003, 362:847-852.

[4]Gu D, Kelly TN, Wu X, et al. Mortality attributable to smoking in China.N Engl J Med, 2009, 360:150-159.

[5]Assmann G,Schulte H,Funke H,et al.The emergence of triglyceride as a significant independent risk factor in coronary artery disease.Eur heart J,1998,19 :8-14.

[6]Vander Zwaag R,Lemp GF, Hughes JP, et al.The effect of smoking on the pattern of coronary atherosc lerosis. A case-control study.Chest,1988,94:290-295.

[7]吳錫桂，郝建生，王家明，等.北京市首都鋼鐵公司男工冠心病危險因素前瞻性研究-血壓、血清總膽固醇及吸煙與冠心病關系.中國循環雜志，1991,2:127-130.

[8]姚才良，周家儀.我國吸煙與冠心病關系的Meta-analysi.中華流行病學雜志，1996,17 :360-362.

[9]Zieske AW,McMahan CA,McGill HC,et al.Smoking is associated with advanced coronary atherosis in youth.Atherosclerosis,2005,180 :87-92.

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[12]Yusuf S,Hawken S, Ounpuu S,et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 conuntries(the Interheart study):a case-control study.Lancet,2004,364:937-952.

[13]孫海寧，胡盛壽，鄭哲，等.吸煙及戒煙對冠狀動脈旁路移植術后早期結果的影響, 中國循環雜志，2011,2：89-92.

[14]Grines CL, Topol EJ, O'Neill WW,et al. Effect of cigarette smoking on outcome after thrombolytic therapy for myocardial infarction.Circulation, 1995, 91:298-303.

[15]Barbash GI,Reiner J, White HD, et al. Evaluation of parodoxic beneficial effets of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:mechanism of the “smoker’s parodox”from the GUSTO-1 trial,with angiographic insights.Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries.J Am Coll Cardiol,1995,26:1222-1229.

[16]Barone-Adesi F, Gasparrini A, Vizzini L,et al. Effects of Italian Smoking Regulation on Rates of Hospital Admission for Acute Coronary Events: A Country-Wide Study. PLoS One,2011,6: e17419.

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[18]Mackay DF, Irfan MO, Haw S, et al. Meta-analysis of the effect of comprehensive smoke-free legislation on acute coronary events.Heart， 2010 ,96 :1525-1530.

The Correlation Study Between Cigarette Smoking and the Severity of Coronary Lesions in 4174 Patients With Coronary Angiography

ZHANG Hai-hua, YU Meng-yue, YUAN Jin-qing, YAO Min,WU Yong-jian, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YU Meng-yue, Email: ymy73@sohu.com

Objective: To explore the correlation between cigarette smoking with smoking amount and the occurrence of coronary artery disease (CAD) with the severity of coronary lesions by coronary angiography (CAG).

Methods: A total of 4174 patients who

CAG examination in our hospital from September 1997 to July 2001 were retrospectively studied. All patients were divided into 2 groups, Smoking group, n=1936 and Non-smoking group,n=2238, The relationship between smoking with smoking amount and CAD occurrence with the severity of coronary lesions was studied.

Results: Compared with Non-smoking group, Smoking group showed younger age, higher ratios of male gender, angina pectoris, myocardial infarction (MI) and positive CAG findings, all P＜0.001. With adjusted multi factors, smoking increased the risk of positive CAG findings (OR=1.756, 95%CI=1.54～2.01, P＜0.001. There 3084 patients had positive CAG results and among them, for patients with 1-vessel disease, the percentage of heavy smoking, moderate smoking and non-smoking were 39.3%, 11.6% and 49.0% respectively; for patients with multi vessel disease, the percentage for heavy smoking, moderate smoking and non-smoking were 37.7%, 14.7% and 47.6 respectively; P＞0.05. Multi logistic regression analysis indicated that elder age (≥60 years), female gender, hypertension and diabetes were the independent risk factors for patients suffering from coronary multi-vessel disease.

Conclusion: In patients who

CAG examination, the positive rate was more in smokers, while the smoking amount was not related to the severity of coronary lesions.

Smoking; Coronary artery disease; Coronary angiography; Coronary lesions

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

張海華 主治醫師 博士 主要從事冠心病臨床和科研工作 Email：zhanghaihua1977@sina.com 通訊作者: 俞夢越Email: ymy73@sohu.com

R541

A

1000-3614（2013）04-0274-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.011

2012-08-29 )

(助理編輯:曹洪紅)