中醫外治療法與內治療法治療乳腺增生癥療效差異的meta分析

劉玉斌 李德輝 張素燚 譚碧珠 葉仲秋 馬凱敏 廖 銳 馬 民

(暨南大學醫學院，廣東 廣州 510632)

乳腺增生癥是乳腺導管和小葉在結構上的退行性和進行性變化，屬于中醫“乳癖”的范疇。其發病率占育齡婦女的40%，占全部乳房疾病的75%〔1〕。隨著生活節奏加快，其發病率有上升趨勢〔2〕。有一定的惡變傾向，是乳腺癌的高危因素之一。中醫藥對乳腺增生癥患者的治療有明顯優勢，然而對于外治療法與內治療法的療效報道并不一致，本文對中醫外治療法與內治療法在乳腺增生癥患者中的療效是否有差異meta分析，以期中醫藥對乳腺增生癥的療效做出客觀，可信的評價。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源 中國生物醫學文獻數據庫(CBM網絡版1990-2012/4)、中國醫學科普文獻數據庫(1990-2012/4)，北京協和醫學院博碩學位論文庫(1990-2012/4)，中國學術文獻網絡出版總庫(CNKI 1990-2012/4)，維普期刊數據庫(1990-2012/4)各庫交叉檢索，以免遺漏。以“乳腺增生”為關鍵詞，二次檢索“外治”，再篩選出提及“隨機分組”的文獻。所有文獻均為國內外專業雜志公開發表的文獻。

1.2 納入標準

1.2.1 文獻類型 文獻必須是隨機對照試驗(RCT)，無論采用盲法與否，語言僅限于中英文。

1.2.2 研究對象 納入患者的診斷根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》(ZY/TO01.2-94)制定。

1.2.3 療效評價標準 臨床痊愈:腫塊消失，乳痛消失;顯效:腫塊縮小或數量減少＞1/2，乳痛明顯減輕，偶有痛感，或僅有輕觸痛;好轉:腫塊縮小或數量減少但＜1/2，乳房疼痛及觸痛均有所減輕;無效:腫塊無變化或增大、而乳痛無明顯減輕，或單純乳痛緩解而腫塊無縮小。研究有效率時將療效標準判定為有效(治愈，顯效，好轉)和無效兩種，研究治愈率時將資料判定為治愈和未治愈兩種，分別將資料轉化為二分類資料。

1.2.4 治則文獻 中外治組限于干預措施為包括外敷，針灸，埋線等外治療法，內治組干預措施為口服中藥或中成藥。

1.3 排除標準 ①文獻未設對照;②外治組干預措施除外治療法外還使用口服某中藥湯劑或膠囊等，內治組使用安慰劑，西藥等非口服中藥湯劑或中成藥等;③文獻試驗設計本身不嚴謹以及統計方法不當;④重復發表的文獻。

1.4 質量評價與資料提取 嚴格按照納入標準和排除標準篩選文獻，對符合標準的文獻由兩名研究者獨立進行質量評價和資料提取，并進行交叉核對，如有分歧則通過討論或由第3位研究者協助解決。方法學質量評價采用Cochrane4.12RCT的5條評價標準，主要包括以下內容:① 是否采用隨機分配方法，分配方法是否正確;②是否進行分配隱藏，是否描述了隱藏的方法;③是否采用盲法;④是否存在失訪和退出，如有，是否進行了意向性治療分析;⑤基線的可比性。完全滿足以上5條質量標準，發生各種偏倚的可能性最小，為A級;部分滿足以上質量標準者，發生各種偏倚的可能性為中度，為B級;完全不滿足以上質量標準者，發生各種偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5 統計學處理 應用RevMan Manager 5.1軟件對資料進行合并及異質性檢驗。檢驗統計量為P值，P＞0.05為異質性無統計學意義，采用固定效應模型，P≤0.05為異質性有統計學意義，采用隨機效應模型。計算相對危險度(RR)值及95%可信區間(95%CI)。對潛在的發表偏倚采用漏斗圖進行分析，若圖形對稱，說明不存在發表偏倚，若圖形不對稱，提示存在發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果及資料的一般情況 中國知網學術總庫二次檢索后共檢出41篇文章，維普期刊數據庫二次檢索后共84篇文章，中國醫學出版文獻系統(包括中國生物醫學文獻數據庫、中國醫學科普文獻數據庫、北京協和醫學院博碩學位論文庫)二次檢索共檢出139篇文章，然后閱讀文章題目及摘要，選擇中醫外治療法和中醫內治療法作為對照，然后進行全文閱讀，質量評價后進一步按納入和排除標準最終納入研究的文獻共11篇，共1 806例患者被隨機分配到中醫外治療法組與內治療法組，其中外治療法組有1 083例，內治療法組有723例，其中可提取8篇根據治愈率判定療效，納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻研究基本情況及方法學質量評價

2.2 統計學分析

2.2.1 中醫外治療法與內治療法對乳腺增生癥患者隨機對照試驗的有效率 meta分析結果見圖1，11項研究的異質性檢驗:χ2=11.49，I2=13%，P=0.32 ＞0.05，說明各研究之間不存在異質性，可采用固定效應模式進行meta分析，合并RR值為1.08，95%CI為1.03 ～1.13，P=0.000 5，差異有統計學意義，提示中醫外治療法治療乳腺增生癥的有效率較內治療法為好。漏斗圖顯示所納入文獻無偏倚，見圖2。

圖1 中醫外治法與內治法對乳腺增生癥患者有效率比較

圖2 中醫外治療法與內治療法有效率比較漏斗圖

2.2.2 中醫外治療法與內治療法對乳腺增生癥患者隨機對照實驗治愈率 meta分析的結果，見圖3，11項所納入的文獻中8項涉及乳腺增生癥的治愈率，8項文獻對乳腺增生癥治愈率研究的異質性檢驗 χ2=7.26，I2=4%，P=0.40＞0.05，說明各研究之間不存在異質性，亦可采用固定效應模式進行meta分析，合并 RR 值為1.53，95%CI為1.30～1.79，P=0.000 01，差異有統計學意義，提示中醫外治療法治療乳腺增生癥的治愈率較內治療法好。漏斗圖顯示所納入文獻無明顯偏倚，見圖4。體的隨機方法，僅有2篇提及隨機分組的方法，1篇按照開信封法簡答隨機數字法〔8〕，另一篇是按照就診順序隨機分組〔11〕。其中有10篇提到患者年齡，腫塊，性別，患病時間無顯著差異，具有可比性，只有1篇未提到〔12〕。納入的所有研究比較臨床療效的有效率及治愈率時，6篇文獻療效判定標準主觀性較強，缺少客觀性判斷指標，4 篇通過積分改變判定〔6，8，9，12〕，1 篇文獻比較血清雌二醇的影響〔8〕。其中有1篇文獻比較證型，輕中重型與療效的關系〔4〕，1 篇報道紅外線掃描分析〔7〕。

圖3 中醫外治療法與內治療法治愈率比較的森林圖

本系統評價結果表明外治療法對乳腺增生癥患者的有效率及治愈率優于內治療法。雖然目前臨床資料證明有統計學意義，但由于上述問題的存在，下定結論仍需謹慎，還應進行嚴謹的、多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗，以提供更具說服力的證據。

圖4 中醫外治療法與內治療法治愈率比較的漏斗圖

3 討論

大量研究表明，中醫藥在治療乳腺增生癥方面有獨特的優勢，然而大多數研究者通過口服中藥來辨證治療乳腺增生癥，而通過外治療法治療乳腺增生癥的研究相對較少，對于兩者的差異研究更少，本文對兩者的療效進行meta分析。雖然meta分析有它科學、合理的一面，但也存在著不少局限與問題。meta分析屬于描述性二次分析，存在混雜偏倚、文獻報道偏倚以及分析方法本身的一些缺點，在醫學科研中應該正確認識和合理應用 meta分析〔14〕。

在本系統評價中，由于納入研究試驗的質量偏低，所有RCT試驗對分類隱藏方法，盲法，退出與失訪均未描述，亦未提及ITT分析情況。雖然均提及“隨機”字眼，其中9篇未描述具

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