起搏的寬QRS波與左心功能關系研究

孔印琢

起搏的寬QRS波與左心功能關系研究

孔印琢

目的 探討右室起搏QRS波時限(pQRS)與左心功能的關系。方法 入選67例右室起搏患者, 進行心功能分級, 測量術前、術后即刻、末次隨訪起搏的QRS波時限, 測量術前、術后左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDd), 分析pQRS與LVEF、LVEDd及臨床癥狀間的關系。結果 平均隨訪15～48個月, 19.4%出現明顯心力衰竭, pQRS＜180 ms與≥180 ms相比, 整個隨訪期間pQRS≥180 ms組心力衰竭發生率明顯增高, 末次隨訪時pQRS≥180 ms組較pQRS＜180 ms組LVEF顯著降低、LVEDd顯著增加(P＜0.05)。結論 右室起搏QRS波時限的延長與左心功能受損的發生密切相關, pQRS時限可以作為左心功能受損的預測指標。

右室起搏；QRS時限；左心功能

自1958年瑞典胸外科醫生Ake Senning植入第一臺全埋植式心臟起搏器以來, 至今已挽救了近千萬患者的生命, 起搏器也由第一代固率型起搏, 發展到第二代按需型起搏, 第三代生理性起搏, 隨著起搏器功能的不斷開發, 其適應證越來越廣。目前人工永久起搏器植入仍然以治療心動過緩及房室傳導阻滯為主, 起搏模式以DDD、VVI為主, 心室植入電極位置為右室, 右室起搏后均不同程度導致QRS波時限延長,而近年來研究顯示在慢性充血性心力衰竭中, QRS波時限與左室射血分數呈負相關, QRS波時限延長是心臟性猝死的獨立危險因子, 因此探討右室起搏時寬QRS波與左心功能關系尤為重要, 但目前關于起搏QRS時限與左室功能之間關系的研究較少, 本研究旨在通過分析起搏QRS時限探討其與左室功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為本院2005年7月～2011年7月住院患者共67例, 年齡49～82歲, 其中男性21人, 女性46人, 心功能分級按1928年NYHA心功能分級標準, 心功能在I～Ⅲ級, 除外二尖瓣及三尖瓣中、重度返流, QRS時限＜130 ms, 其中病態竇房結綜合征41例, 高度或Ⅲ度房室傳導阻滯26例。

1.2 方法 根據起搏器植入術后即刻QRS時限分為A、B兩組, A組：pQRS＜180 ms, B組：pQRS≥180 ms, 植入術前測量QRS時限進行心臟彩超檢查, 測量左室射血分數、左室舒張末期內徑, 進行心功能評價, 植入術后即刻、1周、1月,分別測量pQRS、左室射血分數、左室舒張末期內徑, 植入術后1月評價心功能, 以后每6個月測量上述指標, 并評價心功能一次, 平均隨訪48～15個月。起搏QRS時限測量導聯為標準Ⅱ導聯, 自起搏信號至QRS波終點, 取3個周期的平均值。

1.3 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示, 采用直線回歸分析、t檢驗, P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在起搏器植入術前超聲參數比較差異無統計學意義, 與植入術前比較pQRS均明顯延長, 而末次隨訪時pQRS＜180 ms組16.2%心功能惡化, pQRS≥180 ms組25%心功能惡化, pQRS時限明顯延長組左室射血分數顯著減低,左室舒張末期內徑顯著增加, (P＜0.05)差異具有統計學意義。見表1、2。

表1 植入術后pQRS時限，心功能惡化倒數、比例比較

表2 植入術前及末次隨訪時LVEF、LVEDd比較( x-±s)

3 討論

本研究顯示PQRS時限對右室起搏患者左室結構和功能有較好的評估價值, pQRS時限≥180 ms, 可以作為右室起搏患者心功能不全的一個判斷指標。

右室心尖部起搏可以引起非同步心室激動, 同時由于激動的傳播是通過心肌緩慢進行的, 所以左室激動時間延遲。實驗證實, 經心肌間傳導的心室肌部分越多, QRS波群時間就越寬, 心室的非同步性就越大。因此, 右室心尖部起搏是病理性的, 而且對心室功能、血流動力學、心肌灌注和細胞結構都會產生不利影響［1］。

目前起搏器治療心動過緩及傳導阻滯均采用右室起搏,右室起搏包括右室間隔部起搏及右室心尖部起搏, 二者均不同程度延長QRS時限, 導致左心室功能受損, 其pQRS時限與左心結構和功能相關的確切原因尚不清楚, 其機制可能為①正常情況下, 室間隔隨左心室收縮, 左心室較右心室提前激動約40 ms, 左右心室收縮同步性最好, 心臟搏出量最多,而在右室起搏情況下, 右室電極刺激右室心尖部或右室間隔部, 右心室較左心室提前激動, 使得室間隔隨右室收縮, 機械方面左右心室收縮同步性差, 左心室搏出量下降, 射血分數減低。②心電方面表現為左束支阻滯, QRS波增寬, 已有多方面研究寬的QRS波, 特別是表現為左束支阻滯圖形時,心臟彩色多普勒往往提示左右心室不同步, 因此影響左室功能。③長期右室心尖部起搏會引起心肌組織學改變, 心肌纖維排列不整齊, 左右心室不對稱肥厚等, 最終導致心臟擴大,心功能受損。④由于右室起搏電極的影響不同程度的導致三尖瓣返流, 使右心室容量負荷增加, 肺循環血量增加, 進而導致左室結構及功能變化。⑤房室同步性差及基礎心臟病的作用。

最近大量研究證實, QRS時限延長與心臟功能受損和心力衰竭密切相關, 心力衰竭伴有QRS波時限延長的患者死亡率更高, 預后很差［2,3］。為了避免起搏器帶來的副作用,生理性起搏應運而生, 它包括房室順序性起搏、頻率適應性起搏、動態AV延遲、雙室起搏、間隔部起搏等, 隨著循證醫學的發展, 理想的生理性起搏概念日臻完善, 正常的心室電極激動順序和心室收縮同步性是公認的兩個必要條件［4］。完全模擬正常生理狀態的生理性起搏(仿生)是工程技術人員及廣大醫務工作者追求的目標, 也是未來起搏的方向。我們相信, 不久的將來, 再討論生理性起搏, 可能涉及更廣泛內容。

［1］ 北京大學人民醫院.現代心臟起搏基本教程, 2009:217-219.

［2］ 趙蘭婷,張萍,李學斌,等.QRS時限對慢性心力衰竭患者的預測價值.中華臨床醫師雜志(電子版), 2007,1(3):16-19.

［3］ 張潔,蔡尚郎.右室流出道間隔部起搏的安全性評價.山東醫藥, 2010,50(5):51-53.

［4］ 李耀東,湯寶鵬.生理性心臟起搏新模式概念的轉變及再認識.心血管病學進展, 2008, 29(2):231-233.

455000 河南省安陽市第二人民醫院心內科