妊娠中晚期合并急性闌尾炎11例分析

包曉凱 楊道乾

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥, 估計發病率在0.05%～0.1%［1］。因其臨床表現不典型, 且易于妊娠期各種并發癥并存, 而導致診斷、 處理延誤、并發闌尾穿孔,致彌漫性腹膜炎, 并可能導致宮內感染, 嚴重威脅母嬰生命。筆者對所在醫院近8年來收治的妊娠合并急性闌尾炎11例的資料進行回顧性分析, 旨在提高對妊娠合并急性闌尾炎的認識, 降低誤診率, 預防不良事件的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年1月至2012年12月,本院共收治11例妊娠合并急性闌尾炎患者, 年齡21～34歲, 平均年齡26歲；孕18周～40-2周；第一胎7例, 第二胎4例。診斷標準依據中華醫學會制定的急性闌尾炎臨床診斷標準。術后病理為最終診斷。

1.2 方法 通過查閱病例的方法獲得患者的臨床資料。主要資料包括臨床癥狀及體征、血常規、彩超結果、入院診斷、自入院至手術時間、妊娠結局。新生兒出生情況采用Apgar評分。7分以下為新生兒輕度窒息, 3分以下為重度窒息。血常規采用日本產SYSMEX測量儀, 彩超采用ViVid7.LOGⅠQ7高檔全身彩超診斷儀。

2 結果

2.1 癥狀及體征 11例患者中右腹部疼痛4例, 發生率36%, 不確定位置的腹痛7例, 占64%。伴惡心, 嘔吐者 4例, 占36%；壓痛, 反跳痛明顯者3例, 占27%；僅有壓痛,無反跳痛者4例, 占36%；另4例無腹部壓痛及反跳痛,占36%。首診主訴為腹痛者8例, 占73%；惡心, 嘔吐, 胃脘部不適者3例, 占27%。入院時11例患者有3例伴隨體溫升高,均在38℃以下, 其余體溫正常。

2.2 實驗室檢查 入院時查血常規, 白細胞升高者8例, 占73%；白細胞計數超過10×109/L； 2例超過1.5×1010/L；1例超過1.8×1010/L,7例伴中性粒細胞升高, 粒細胞升高超過80%。

2.3 影像學檢查 入院時僅1例患者查彩超提示闌尾炎可能, 余患者彩超均未發現異常。因患者屬于妊娠期, 11例患者未行CT檢查。詳細資料見下表1。

2.4 治療 11例患者入院時首診有1例為“妊娠合并急性胃腸炎”, 2例為“妊娠合并膽囊炎” , 入院后對癥治療, 入院后分別于第2天, 第3天, 因癥狀加重, 請外科會診, 高度懷疑急性闌尾炎, 行剖腹探查術, 術中確診。另3例以“先兆早產”收入院, 經抑制宮縮藥物應用后, 于第2天腹痛加重,腹部局限性壓痛明顯, 部分病例伴體溫升高, 經外科會診,診斷闌尾炎。抗感染保守治療1周后, 2例剖宮產分娩, 同時行闌尾切除術。1例癥狀緩解后出院, 23d后再次復發行剖腹探查術, 因闌尾急性炎癥而行闌尾切除術。術后抑制宮縮藥物應用, 同時抗感染治療。術后第5天因難免早產, 自然分娩一早產兒, 存活。2例以“胎盤早剝”收入院, 因妊娠近足月, 行剖宮產術, (一例宮腔內可見膿液, 羊水污染嚴重)。術時見腹腔膿苔, 探查闌尾周圍膿腫, 切除闌尾；1例因“孕6月, 發熱3d”, 外院抗感染治療3d后轉入, 疑診妊娠合并急性闌尾炎。保守治療第3天, 難免流產, 轉外科手術。另2例入院后可疑闌尾炎, 第2天行探查術, 術后繼續妊娠至足月。11例患者均有術后病理確診。詳細資料見表2。

2.5 妊娠結局 11例患者中, 有4例近足月妊娠, 先行剖宮產術 后行闌尾切除術。4例新生兒有3例出生時Apgar評分＞ 7分；1例為3分, 轉兒科治療, 于第3天死亡。4例術后繼續妊娠至足月。1例術后難免早產, 自然分娩一早產兒。1例入院后難免流產, 后行手術治療；另1例術后擔憂胎兒受影響引產結束妊娠。詳細資料見表2。

表1 11例妊娠合并急性闌尾炎臨床癥狀及體征 ［n(%)］

表2 妊娠合并急性闌尾炎治療及妊娠結局 (n)

3 討論

妊娠合并急性闌尾炎可發生在妊娠的各個時期。文獻報道：妊娠期急性闌尾炎患者中, 20%～30%孕婦有慢性闌尾炎病史［2］, 妊娠前期合并急性闌尾炎與非孕期癥狀相似, 較易診斷, 入院至手術間隔時間較短, 術后抗感染治療同時應用藥物抑制可能出現的宮縮, 愈后較好, 楊學良等研究發現,妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診斷較為困難, 誤診率高, 達36%［3］。妊娠后期合并急性闌尾炎患者, 由于妊娠期腹壁隨著子宮長大而伸長, 疼痛感受器接受腹膜刺激的反應下降,使得急性闌尾炎的臨床癥狀表現不典型, 易導致誤診、漏診。事實上, 只依靠病史、體征和實驗室檢查僅僅能達到50%的診斷率, 假陽性和假陰性率均明顯高于非妊娠期［4］。本組病例中, 僅有3例入院診斷即疑診妊娠合并急性闌尾炎, 其余8例均誤診為產科合并癥或并發癥。11例病例及1例彩超提供了診斷依據。雖然該組病例中73%的患者有白細胞計數升高及中性粒細胞升高, 但因為妊娠期白細胞計數呈生理性增加, 至孕晚期可達(9～10)×109/L。分娩或應激狀態下可達25×109/L。因此僅用白細胞計數增高協助診斷闌尾炎意義不大。如分類有核左移, 中性粒細胞超過80%或白細胞持續≥18×109/L, 有臨床意義［5］。該組病例中雖然大部分患者入院時有白細胞升高和中性粒細胞升高, 但僅有少數超過上述標準, 且沒有連續測定, 之所以大部分患者最終以妊娠合并急性闌尾炎行剖腹探查, 也是因為病情發展, 腹痛較其他癥狀越來越突出, 且有局限性壓痛, 臨床表現越來越偏離首診診斷, 才提示醫生重新考慮的診斷。

急性闌尾炎可能對妊娠造成不同程度影響。最常見的是手術誘發的流產和早產, 其他不良反應有胎死宮內、胎兒出生缺陷等［6］。當闌尾穿孔并發腹膜炎時, 胎兒丟失的比例高達10.9%［7］。該組資料中有1例并發腹膜炎, 剖宮產術中見宮腔積膿, 胎兒宮內感染, 出生后雖經積極治療, 終于出生后因重度窒息、敗血癥于第3天死亡。其余出生的新生兒Apgar評分與發育方面與正常妊娠分娩的新生兒無大的差別。

妊娠合并急性闌尾炎不主張保守治療, 一經確診, 需在抗感染治療的基礎上及早手術。但鑒于該病不易術前確診, 雖高度懷疑, 由于患者的特殊性, 手術的依從性并不高, 特別是中晚期患者, 因此往往不能及早手術, 作為醫生, 當高度懷疑此病時, 應當于患者充分溝通, 講明利害, 同時應動態觀察白細胞及中性粒細胞計數、彩超, 以期給臨床提供診斷依據, 爭取主動, 及早手術。手術盡可能選擇對胎兒影響小的術式和藥物,術后積極抗感染的同時, 應用藥物抑止宮縮, 防止可能出現的流產和早產, 將該病對妊娠的影響降到最低。

［1］樂杰.婦產科學.7版.北京：人民衛生出版社, 2007:160-161.

［2］張惜陰.實用婦產科學.2版.北京:人民衛生出版社, 2010 ：304-305.

［3］楊學良, 任強.130例妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診治分析.中國婦幼雜志, 2009,24(47):465-466.

［4］Maslovitz S,Gutman G,Lessing JB,et al.The significance of clinicalsigns and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy.Gynecol Obstet Ⅰnvest,2003,56 (4):188-189.

［5］張惜陰.實用婦產科學.2版,北京:人民衛生出版社,2010: 305.

［6］劉興會.妊娠合并急性闌尾炎.實用婦科與產科雜志, 2011,10(27):725.

［7］Cohen-Kerem R,Railton C,Oren D,et al.Pregnancy outcome follwing ono-obstetric surgical intervention.Am J Surg,2005, 190(3):467-473.