不同呼氣末正壓對手足口病并神經源性肺水腫機械通氣患兒的效果及對中心靜脈壓的影響

李戰華 黃志恒 陳瑞 高亮 陳麗 劉陽 邱爽

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是近5年來我國兒科常見的一種感染性疾病。其中，EV71引起的手足口病病情兇險，可出現神經源性肺水腫、肺出血，腦干腦炎等而危及患兒生命，救治成功率低。診療指南和各方報道均需要高呼氣末正壓，但高呼氣末正壓對循環系統影響較大，本文旨在探討高呼氣末正壓的有效性和對循環系統的影響。2011年3月至2011年12月我院共收治手足口病并神經源性肺水腫、肺出血患兒39例，應用機械通氣治療，以及其他綜合治療，取得較好臨床效果。但死亡仍有7例。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 32例患兒中，男19例，女13例，年齡最小6月，最大3歲10月，平均年齡1歲6個月。患兒在病程1～3 d入院后病情加重或由普通病房和各縣定點醫院轉入我院PICU，進行機械通氣。均有發熱、易驚、精神差，部分患兒出現高血糖、高血壓，繼而出現呼吸急促、呼吸困難、很快出現心率增快、口唇及肢端發紺，面色蒼灰，雙肺散在或廣泛濕啰音，意識障礙及昏迷、血壓下降。有25例在氣管插管前或插管時發現粉紅色泡沫痰。所有病例均符合2010年版衛生部制定的手足口病診療指南［1］。神經源性肺水腫診斷標準:病程中急性發生的呼吸窘迫、氣促、心動過速、肺部啰音、粉紅色泡沫痰、胸部X線顯示肺滲出性病變，無心影增大［2］。

1.2 輔助檢查 29例白細胞升高，3例正常;血糖11.5～30.5 mmol/L;動脈血氣分析:動脈血氧分(PaO2)55～90 mm Hg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)28～55 mm Hg，經皮動脈血氧飽和度(SpO2)58% ～83%;床邊X線胸片兩肺紋理增粗、模糊，大部分病例呈片狀、云霧狀陰影，5例呈肺實變影，均在右上肺;腦電圖主要表現為彌漫性慢波。頭顱MRI表現主要為位于腦橋和延腦交界區條狀、斑片狀長T1長T2信號。

2 治療

2.1 機械通氣治療

2.1.1 指征 安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快，大于50～60次/min。頻繁抽搐。短期內肺部出現濕口啰音。胸片肺部有滲出性改變。面色蒼白、蒼灰、發紺。四肢末端濕冷、蒼白或紫紺，毛細血管充盈時間延長大于3 s［3］。

2.1.2 方法 ①立即建立人工氣道，經口氣管插管。②人工機械通氣，機械通氣前所有患兒均靜脈應用咪噠唑侖，部分患兒應用維庫溴胺。使用美國熊牌呼吸機。③機械通氣設置:壓力控制模式(PCV)，參數設置:PIP20～35 cmH2O，呼吸頻率25～40次/min，吸呼比為1∶1.5～1.8，吸氧濃度上機初80～100%，30 min后根據血氣分析逐漸下調小于60%，PEEP≥8 cmH2O，潮氣量6～8 ml/kg。④頸部深靜脈穿刺測CVP，經橈動脈監測ABP，應用PHILIPS監護儀。⑤32例病愈患兒在肺水腫控制，意識清晰，恢復自主呼吸，血氣分析正常后成功脫機，脫機方式為SIMV+PSV或SIMV，呼吸機使用時間3 d 11 h～18 d 8 h。⑥拔管:脫機后帶管觀察2～6 h，各項指標保持穩定并常規應用地塞米松后進行拔管，拔管后給予霧化吸入減輕喉頭水腫。

2.2 其他治療 主要為治療循環衰竭:嚴格限制輸液量和輸液速度［4］。選擇性應用血管活性藥物，給予米力農。必須保證平均動脈壓(MAP)＞65 mm Hg。脫水降顱壓;糖皮質激素、靜脈射丙種免疫球蛋白等。應用抗菌藥物。

2.3 統計學方法 應用SPSS 13.0版統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗及相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

表1 32例患兒不同呼氣末正壓水平的HR、MAP、CVP、SpO2變化的比較(±s，%)

表1 32例患兒不同呼氣末正壓水平的HR、MAP、CVP、SpO2變化的比較(±s，%)

注:與脫機時比較，■P＜0.05，與PEEP 8 cmH2O 比較，▲P＜0.05，與PEEP 11 cmH2O比較，▼P＜0.05，與PEEP 14 cmH2O比較，◆P＜0.05，與PEEP＞16 cmH2O比較，▽P＜0.05

PEEP(cmH2O) HR(次/分) MAP(mm Hg) CVP(cmH2O) SpO2脫機時 128.7±10.2▲▼◆▽ 68.8±9.0 8.2±2.8▲▼◆▽0.94±0.03 8 175.4±12.6■◆▽ 69.4±9.1 10.7±3.2■◆▽ 0.96±0.03 11 182.3±14.5■▲◆▽ 70.2±9.2 11.3±3.1■▽ 0.96±0.03 14 193.2±15.3■▲▼▽ 71.3±9.1■ 12.2±3.3■▲▽ 0.94±0.04＞16 208.5±18.6■▲▼◆ 72.2±9.5■ 13.8±3.4■▲▼◆ 0.93±0.03▲

不同PEEP水平和脫機時HR、MAP、CVP和SPO2比較，均有統計學意義(P＜0.05):脫機時中心靜脈壓顯著低于PEEP≥8 cmH2O時的全部中心靜脈壓值(P＜0.05)，中心靜脈壓隨著PEEP水平逐漸升高而增加，PEEP≥14 cmH2O時，中心靜脈壓均顯著高于其他各PEEP水平時(P＜0.05);當PEEP≥14 H2O時，血氧飽和度顯著低于PEEP為8、11 cmH2O水平(P＜0.05);不同PEEP和脫機時，HR差異均有統計學意義(P＜0.05);PEEP≥14 cmH2O水平時MAP有影響(P＜0.05)。

4 討論

手足口病是一種由腸道病毒感染引起的兒童常見的感染性疾病，主要由柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)感染引起［5］。手足口病嚴重并發癥包括腦干腦炎、神經源性肺水腫和循環衰竭。主要死因為神經源性肺水腫和肺出血，進入肺水腫和循環衰竭階段病死率高達 83%［5，6］。NPE起病急，發展快，病情重病死率高，救治NPE的關鍵是提高認識，早期發現，早期使用機械通氣［7，8］。本組32例患兒經常規治療的同時及時應用機械通氣，均病情好轉順利脫機。結果證明人工機械通氣是搶救NPE患兒的最有效的方法之一。

中心靜脈壓受靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力、心包腔內壓力、正壓通氣等諸多因素的影響。機械通氣，呼氣末正壓會增加胸腔內血管外壓力，使靜脈回流受阻，減少回心血量。中心靜脈壓檢測是判斷機體容量狀態及心功能狀況的重要指標，為有效補充液體量提供指導，對危重癥患者的臨床搶救有著重要作用［9］。目前，臨床上正進行熱稀釋脈搏輪廓技術(PICCO)等更先進的有創檢測研究，但僅限于極少數醫院。適宜的呼氣末正壓水平對機械通氣引起的肺損傷有保護作用。研究顯示，中心靜脈壓值隨著PEEP水平的增加而升高，其值的改變并非是患者的真實中心靜脈壓值，而是由逐漸增加的PEEP所引起的。本研究結果顯示:中心靜脈壓隨著PEEP水平逐漸升高而增加，PEEP≥14 cmH2O時中心靜脈壓均顯著高于其他各PEEP水平時(P＜0.05)。可能與呼氣末正壓增加胸內壓及肺循環阻力有關。機械通氣、呼氣末正壓是影響中心靜脈壓的重要因素。

我們選擇PEEP值為PEEP≥8 cmH2O，如見肺出血、肺部濕啰音，均在12 cmH2O以上，并間隔數分鐘逐漸上調，以肺出血控制、氣管導管內未見出血加重、持續或有新鮮出血，肺內濕啰音逐漸減少為準。但本年度仍有7例死亡，死于循環衰竭，再次肺出血，其PEEP≥16 cmH2O也不能逆轉。考慮:①病情嚴重，已到心肺衰竭期，循環衰竭、休克、DIC相互影響、加重，形成惡性循環致死。②不能排除與設置PEEP過高有關，回心血量嚴重減少，CVP明顯升高，心臟灌注明顯減少，最終心臟衰竭死亡［10］。由此可見，關于PEEP的設定，不宜過低，由本病特點決定，不宜過高，可能造成醫源性死亡，要做到個體化，主要參照胸片，肺部啰音、血氧飽和度。陸國平等［11］建議，在間質性肺水腫時可選擇6～10 cmH2O，肺水腫累及＜1/2肺野選擇10～14 cmH2O，肺水腫累及＞1/2肺野選擇14～16 cmH2O，幾乎全部肺野肺水腫時選擇16～20 cmH2O。

根據國內外的研究和我們的具體情況，對于神經源性肺水腫、肺出血患兒，我們需要:①提高認識，肺水腫、循環衰竭的根本是腦部病變，尤其是腦干病變，過度炎癥反應可能參與其病理生理過程［12］。②早期機械通氣，早期就宜用適當高PEEP，但具體水平還需更大樣本的循證醫學證據。機械通氣指征為［13］:a.呼吸急促、減慢或節律改變;b.氣道分泌物呈淡紅色或血性;c.短期內肺部出現濕性啰音;d.胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;e.脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;f.頻繁抽搐伴深度昏迷;g.面色蒼白、紫紺;血壓下降。指征應該適當放寬。③選用適當的鎮靜劑和肌松劑，減少人機對抗，維持穩定的肺內壓，提高呼吸系統順應性，降低氣道峰壓。同時降低與機械通氣相關的肺損傷。④加強循環衰竭的預防和治療，尤其是液體療法和血管活性藥物的應用，維持適當的平均動脈壓，對心腦的灌注是非常有益的。

EV71感染引起的手足口病病例多，尤其重癥病例較多，進展快，迅速出現神經源性肺水腫、肺出血及循環衰竭，目前尚無特效藥物可治療，及時有效的人工機械通氣等支持性治療，可降低病死率，是安全有效的輔助治療方法。根據以往的研究和我們的研究，適當高的 PEEP能有效控制病情，16 cmH2O以下的水平是安全的，對循環及CVP影響較小，但是大于16 cmH2O的高水平影響較大，加之本身出現心肺衰竭，可能加速病情進展。

［1］ 中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南(2010年)［EB/OL］．

［2］ 何顏霞，付丹，操德智，等.重癥手足口病分組監護治療80例分析．中華兒科雜志，2009，47(5):338-343．

［3］ 邵啟國.手足口病并神經源性肺水腫機械通氣輔助治療．中國實用神經疾病雜志，2009，12(23):36-38．

［4］ 陸國平，李興旺，呂勇，等.危重癥手足口病(EV71感染)診療體會．中國小兒急救醫學，2008，15(3):217-220．

［5］ Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al.An epideic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic.Working group.N Engl J Med，1999，341:929-935．

［6］ 蔡栩栩，劉春峰，小兒神經源性肺水腫．中國小兒急救醫學，2007，14(2):106-108．

［7］ 王紀文，薛寧，孫若鵬.腸道病毒7l型感染的神經系統表現及其心肺衰竭的發生機制．中華兒科雜志，2009，47(8):584-587．

［8］ 朱啟镕，黃立民，楊思達，等.手足口病臨床分期及對策．中國循證兒科雜志，2009，4(3):241-248．

［9］ 曹楓，劉先福，陳榮琳，等.呼氣末正壓對機械通氣患者中心靜脈壓及髂總靜脈壓的影響．中國危重病急救醫學，2008，20(6):341-344．

［10］ Lin TY，Chang LY，Huang YC，et al.Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 71 infections:implications for early recognition and therapy.Acta Paediatr，2002，91:632-635．

［11］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考．中華兒科雜志，2012，50(4)，244-248．

［12］ 隆彩霞，胥志躍，范江花，等.腸道病毒71型感染導致重癥手足口病并發神經源性肺水腫臨床高危因素分析．中國小兒急救醫學，2011，18(1)，61-64．

［13］ 中華人民共和國衛生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011)版［EB/OL］．