昆明市某三甲醫院新農合即時結報調查分析

張宏明，馮 蕾，陳 龍

2003年云南省被國務院確定為全國首批新型農村合作醫療試點省，啟動20個縣的試點工作。2007年開始全省129個縣(市、區)全面開展，實行全省覆蓋[1]。2009年,云南省確定了云南省第一人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院、成都軍區昆明總醫院等14家省級新農合定點醫院。2010年云南省新農合參合率達93%，參合人數3293.5萬，云南省第一人民醫院、云南省第三人民醫院、成都軍區昆明總醫院等6家新農合省級定點醫院開展即時結報。某三甲醫院作為新農合省級定點醫療機構同時又是即時結報試點醫院，隨著新農合各項制度的不斷完善，三年來新農合病人大幅增加，即時結報人數不斷上升，對即時結報相關問題進行研究，有利于在不斷調整和完善的基礎上繼續深入開展、實施即時結報。

1 新農合和即時結報的涵義

1.1 新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”，是與傳統農村合作醫療制度相比較而言，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，對參合農民醫藥費進行補償的一種農民醫療互助共濟制度[2]。新型農村合作醫療制度是中央為統籌城鄉經濟與社會協調發展、解決“三農”問題做出的一項重要決策，是醫療體制改革的重要組成部分，同時也是發展農村衛生事業、提高農民健康水平、解決農民因病致貧、因病返貧問題的基本保證。

1.2 即時結報的涵義

即時結報是指參合農民在定點醫療機構（省、區市級醫院）的住院醫藥費用由定點醫療機構按照其參合地補償方案的標準初審并墊付報銷賬款，再由定點醫療機構與患者參合地縣級新型農村合作醫療經辦機構定期結算、還款的過程[3]。其目的在于實現“在哪住院在哪報賬”、“當天出院當天報賬”的目標，讓參合農民報賬更加方便、得到更多實惠[4]。

1.3 即時結報的好處

2009年4月開始實施的新醫改方案要求，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。一方面新農合即時結報有利于加快推進基本醫療保障制度發的建設，織就醫療惠民網，完善國家基本藥物制度，促進公立醫院改革試點工作，讓公立醫院回歸公益。另一方面即時結報的實施促使參合農民報賬更加方便，實行一站式服務，使參合農民得到更多實惠，住院補償更加準確快捷；促進了城市定點醫療機構建立自我約束醫療服務行為的機制；有利于防止不正之風及騙保行為的發生。

2 2009-2011年某三甲醫院新農合開展情況

2.1 醫院簡介

某三甲醫院是軍隊大型綜合醫院，共有床位 2850張，設臨床及輔助科室50余個，共有國家、全軍專科中心7個，軍區中心13個，云南省級中心一個，既是云南省、昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫院，同時也是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、離休干部醫療保障、工傷保險、生育保險等定點醫療機構。

2.2 宣傳、執行新農合政策情況

某三甲醫院自2009年2月掛牌新農合省級定點醫療機構后，2009-2011年期間，結合國家有關政策認真履行醫療服務協議的相關內容。組織人員認真學習新農合各項內容，熟悉新農合診療標準，實行醫保科、收費處、審核室共同把關，減少、杜絕違規收費。2009-2011年某三甲醫院收治新農合病人相關情況如表1所示。

表 1可以看出，近三年該醫院收治人數平均增長47.5%，醫療總費用平均增長50%，其中2009年到2010年之間增長最快，而2011年趨于平緩。三年人均費用平均增長6%，2011年增長放緩。

表1 昆明市某三甲醫院2009-2011年新農合病人收治情況

2.3 工作人員及硬件設施

為方便新農合病人就醫，在住院部一樓新農合管理辦公室，有四名專職工作人員進行管理、經辦具體業務（醫保和財務人員各兩名），設有三個審核報銷窗口和一個政策咨詢窗口。配有計算機、傳真機、復印機等辦公設施，內部局域網設置有省級統一的新農合基本用藥目錄、診療項目標識，免費為住院患者提供住院費用清單、診斷證明等報銷所需材料。

2.4 即時結報實施情況及結報率

在辦理住院時，經辦人員嚴格核實參合患者身份、病情診斷、致傷（致病）原因，以杜絕冒名頂替或套取新農合基金的情況。出院審核時，認真做到四個審核，審核就診的參合人員人、證、歷是否相符；審核新農合有關處方用藥、檢查化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定；審核住院補償資金的支付情況；審核費用清單和高價耗材，嚴格按照規定的藥品目錄和診療目錄范圍核算報銷。同時做到醫藥費用審核和復核不是同一人，醫藥費用審核和付款分開。2010-2011年即時結報人數如表2所示。

從表2可以看出，新農合人數增加了29%，同時即時結報人數增加了140%，累計墊付資金更是增長220%，即時結報率增長 86%。可見該三甲醫院通過認真履行職責，在即時結報工作上取得了很好的成績。但是也存在一個嚴重問題，即墊付了大量的資金。

表2 昆明市某三甲醫院2010年-2011年新農合即時結報開展情況表

3 即時結報率低的原因分析

3.1 地區政策差異導致即時結報比率不高

由于云南省各個縣的封頂線、補償比不一致，一定程度上影響了即時結報比率，即時結報比率 2011年為26%。如昆明市尋甸縣封頂線為3萬，玉溪市江川縣20萬封頂。在三級醫院報銷比率最低和最高縣（區）如昆明市西山區為30%，玉溪市新平縣為70%。同時民政、殘聯等部門對一些特殊參合農民給予一定補償，又沒有明確和統一的操作方法，各縣政策不統一，每月均有手續齊全的病人要求回當地報銷，所以一定程度上影響了即時結報比率。另外，由于宣傳不到位，有些參合農民住院時未帶合作醫療本，轉診審批表、戶口薄、身份證等證件，大部分病人路程遠，在規定時間內（7d）無法辦齊全部手續，故在出院時無法辦理即時結報。另一方面，許多參合農民對政策了解不足，他們認為帶回當地報銷比例會更高，這也是導致即時結報比率不高的原因之一。

3.2 利益風險導致即時結報比率不高

由于所有款項均由醫院先行墊付，有些縣份回款速度較慢，醫院缺少周轉資金，給醫院造成經濟壓力，一定程度上導致醫院開展即時結報積極性不高。早在2008年，全國新農合會議就提出了“要積極探索在縣（市、區）外定點醫療機構即時結報的辦法，方便農民受益”。但從即時結報的進展情況來看，有的縣、市經辦機構唯恐實行即時結報后會形成住院病人“逆向流動”而產生基金風險，如昆明市宜良縣、曲靖市富源縣等縣份，雖經云南省衛生廳統一簽過服務協議，但不認可醫院所辦理的結報業務，對患者自己帶回報銷的住院報銷單據也不予認可，因此對域外定點醫療機構即時結報重要性的認識尚待提高。

3.3 特殊病種導致的即時結報比率不高

外傷性新農合病人沒有嚴格的監管機制，全憑病人或家屬主訴，無法落實因何種原因受傷，在審核是否屬于新農合基金支付范圍時存在一定的困難。因此，即時結報比率不高，例如顱腦損傷和骨折，2011年為20.9%和 21.5%。外傷性疾病與其他疾病的即時結報率比較如表3所示。

表3 2011年1-12月新農合外傷性疾病與其他疾病即時結報率的比較

3.4 存在的爭議問題導致即時結報比率不高

診療項目大項目名稱與子項目名稱重復，核算報銷存在爭議。例如：云南省衛生廳規定的可報銷的診療項目名稱為“椎管擴大減壓術”，而服務價格文件匯編中“椎管擴大減壓術”包含了“椎管擴大減壓術”、“椎管擴大減壓術+神經根管減壓術”兩個子項目。在即時結報過程中，有些縣份與醫院存在較大爭議，對諸如此類項目費用不予認可。

3.5 費用控制意識差，醫療費用偏高

新農合費用比城鎮居民和城鎮職工的要偏高。目前云南省的職工醫保和居民醫保均有社會保障部門管理(醫保中心)，其對醫院的監督方式相同，都采用“質信雙評”（服務質量評價表和履約誠信評價表）、“單病種”等考核模式。住院費用控制有較好效果，其原因在于醫保中心與醫院建立結算關系，在結算過程中會對住院費用進行審查，對不合理費用給予五倍罰款，從而使醫院在接受職工醫保和居民醫保病人時，有費用控制意識。新農合在住院費用控制方面的效果要比職工醫保和居民醫保差，新農合現由云南省衛生廳管理，雖然也出臺了相關管理辦法，但各縣新農合經辦機構并未與醫院直接建立結算關系，也無力對不合理醫療費用進行監管，這就使醫生沒有控制新農合費用的意識，并由于“誘導需求”[5]的存在，使得新農合患者住院費用高于職工醫保和居民醫保。例如，冠心病的新農合人均費用高出城鎮居民13%，高出城鎮職工10%；藥品費高出城鎮居民27%，高出城鎮職工 16%。新農合人均費用平均高出城鎮居民8%，藥品費平均8%；人均費用平均高出城鎮職工13%，藥品費平均高出10%（見表4）。

表4 2012年第一季度三類醫保病人住院費用比較 元

4 對策及建議

4.1 降低醫療費用

目前按照云南省的新農合政策，新農合病人在三級醫院每次住院起付標準均為600元（職工醫保和居民醫保第二次減半，三次及以上無起付線），進口材料價格在兩百元以上的不予報銷，從而導致即時結報金額不高。建議新農合借鑒城鎮職工、居民等險種較為成熟的經驗做法，實現規范化管理。針對人均住院費用較高、住院天數較長的情況，在骨折、顱腦損傷、心臟搭橋等手術耗材中，合理使用材料，在使用材料時嚴格簽署病人知情同意書，尊重病人的自主選擇權，杜絕不必要的檢查和治療。根據病人的恢復情況，達到出院標準的及時出院。

4.2 加大宣傳力度，提高即時結報知曉率

新農合經辦機構要進一步加強對城市定點醫療機構的宣傳，明確告知參合農民哪些醫院可以即時結報、需備齊哪些資料等，根據參合農民病情需要及時給予辦理相關轉診審批手續，消除“病人逆流”而造成的顧慮。醫院應充分尊重參合農民的自主選擇權，不得違背參合農民意愿強行指定轉診定點醫療機構。即時結報關系到廣大參合農民的切身利益，也涉及醫療機構本身的利益，是一項多贏的工作，通過即時結報為參合農民提供良好服務，醫院可以獲得農民對醫療機構的認可，進一步提高醫療機構的知名度，從而獲得良好的社會效益和經濟效益。

4.3 升級網絡系統，提高工作效率

目前，醫院采取手工錄入方式，與各縣經辦機構的聯系主要靠郵遞，月初都會把上月所有新農合病人即時結報的資料寄往各地。由于各種因素，麗江玉龍縣、香格里拉維西縣等縣份經常收不到信件，不但延長了結算時間，還造成新農合經辦機構不能在報銷時審核把關，加深了與醫療機構之間的矛盾，造成即時結報難以展開。因此，應逐步建立醫院HIS系統與各縣新農合信息系統對接工作。例如，云南省衛生廳與東北大學軟件集團（簡稱“東軟”）簽署的協議，通過信息系統建設實現各地合管辦對定點醫療機構和出院病人醫藥費用的實時監管。同時進一步完善新農合管理軟件功能，盡可能在最短的時間內實現異地網上審核和結算。

4.4 統一三大目錄，提高審核質量

目前云南省衛生廳規定新農合統一采用 2010年版《云南省基本醫療保險藥品目錄》、2010年版《云南省基本醫療保險診療項目目錄》和2010年版《云南省基本醫療保險服務設施目錄》，但有些縣份還在采用2005年版或兩個版本摻和使用的情況，造成有些項目存在很大爭議，建議全省制定統一的新標準。全省127個開展新農合的縣份強制執行新目錄，統一各項標準。針對入院審核難的情況，對外傷性新農合病人要求由當地村委會提供外傷證明，表明受傷原因，受傷經過，明確是否屬于第三者責任等，建立嚴格的準入機制，保證基金安全。

4.5 多方協調，緩解醫院資金墊付壓力

由于各縣新農合基金由地方財政部門統一管理，因此地方財政要加強對新農合經辦機構的支持，建議縣級經辦機構在收到即時結報材料的 15個工作日內及時向醫院返還款項，減輕醫院的資金周轉壓力。目前，一家定點醫院要面向全省所有開展新農合的縣份，各縣條件不一，政策差異大，建議定點醫院直接對接州級新農合經辦機構，簡化工作程序，統一結算方案，減少因結算方案、用藥目錄等差異而帶來的難題。

5 總結

黨中央和國務院進一步明確的“城鄉協調發展、加速城市化和現代化發展”戰略，賦予了新型農村合作醫療體制更為重大和長遠的政策目標，就是逐步和城市的社會健康保障體系接軌，使得城鄉人口能夠被覆蓋在同一張社會健康保障的安全網之下。新農合即時結報促進了參合農民共享城市醫療資源，提高了參合農民的健康保障水平。筆者認為，把新型農村合作醫療制度整合進醫療保險制度，進一步消除城鄉之間的差別，實行城鄉一體化發展，已經不是一種理性推論，而是實實在在的發展前景。昆明市某三甲醫院新農合即時結報的開展順應了這一趨勢，相信經過不斷的規范和完善，新農合即時結報的開展將更加順利、將顯現出更大的社會效益和經濟效益。

[1] 杜遠見.云南省新農合2004-2008年農民醫療負擔情況分析[J].中國衛生事業管理,2009,10:695.

[2] 周綠林.醫療保險學[M].北京:科學出版社,2006:267.

[3] 肖云昌.新型農村合作醫療城市定點醫療機構即時結報研究[J].衛生經濟研究,2009,(5):8-13.

[4] 黃立紅.新型農村合作醫療制度的發展趨勢[J].中國初級衛生保健,2007,3:18.

[5] 程曉明.衛生經濟學[M].北京:人民衛生出版社,2007.