230例糖尿病足部潰瘍感染病原菌分布及藥物敏感性分析

馬明坤，閆衛利，李紹紅，蔣志云，唐 萍

(天津中醫藥大學第二附屬醫院檢驗科，天津 300150)

糖尿病患者由于血管、神經病變共同作用導致足部潰瘍、壞疽，這是一種進行性波及肢體大中微血管、導致神經病變的常見嚴重慢性并發癥，是糖尿病最為嚴重的并發癥之一，容易繼發各種感染。據中華醫學會糖尿病學會糖尿病學組1992年回顧性調查，在糖尿病相關的低位遠端截肢中有85%是發生在足部潰瘍后［1］。Lavery 等［2］發現合并下肢感染的糖尿病足(diabetic foot，DF)患者截肢的危險性是其他未感染者的154.5倍。近年來，有報道顯示隨著第3代頭孢菌素等抗菌藥物的廣泛應用，感染的控制較過去明顯改善，但病原菌對抗菌藥物的敏感性也不斷變化［3］。本文對天津中醫藥大學第二附屬醫院近2 a糖尿病足合并感染患者分泌物細菌培養結果進行了回顧性分析，旨在觀察常見病原菌分布及耐藥性是否發生了變化，并為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2011年6月至2012年12月符合1999年世界衛生組織(WHO)制訂的糖尿病診斷標準患者230例。其中男149例，女81例;年齡25～93歲，平均(65.59 ±25.24)歲，糖尿病史 4 ～35 a。糖尿病足潰瘍嚴重程度按 Wagner分級［4］，其中2級22例，3級90例，4級82例，5級36例。

1.2 方法

上述天津中醫藥大學第二附屬醫院門診及住院糖尿病足感染患者病例資料，對其足部潰瘍分泌物病原菌(剔除2周內重復檢出的菌株)及藥敏結果進行回顧性分析。細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀及其配套用鑒定、藥敏卡，手工鑒定及藥敏參照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)［5］。接種用培養基購自法國生物梅里埃公司。質控用標準菌株金葡菌(ATCC 25923)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，由天津市臨檢中心提供。

1.3 統計學分析

2 結果與分析

2.1 DF感染細菌培養結果

230例糖尿病足患者足部潰瘍分泌物培養共分離出細菌234株，無細菌生長11例，細菌培養陽性率為95.22%。其中革蘭陰性菌138株，占59.0%，見表1;革蘭陽性菌 94 株，占 40.2%;真菌2株，占0.8%，見表2。其中2種及2種以上細菌混合感染15例(因例數較少未做進一步統計)，占前3位的細菌為金葡菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌，見表3。

表1 糖尿病足伴感染患者足分泌物革蘭陰性菌分布Table 1 G－bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

表2 糖尿病足伴感染患者足分泌物革蘭陽性菌及真菌分布Table 2 G+bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

表3 糖尿病足伴感染患者足分泌物前10位細菌分布Table 3 The top ten bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

2.2 抗菌藥物敏感性

2.2.1 常見革蘭陰性菌對常用藥物的敏感率DF分泌物培養常見的革蘭陰性菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感性較高，均在85%以上(表4)。

2.2.2 常見革蘭陽性菌對常用藥物的敏感率DF分泌物培養常見的金葡菌、表皮葡萄球菌對利福平、萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀敏感性較高，糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑烷、氨芐西林敏感性較高(表5)。由于真菌僅2株，未做敏感率統計。

表4 常見革蘭陰性菌的藥物敏感率(%(n/n))Table 4 The drug susceptibility of the popular G－bacteria(%(n/n))

續表4

表5 常見革蘭陽性菌的藥物敏感率(%(n/n))Table 5 The drug susceptibility of the popular G+bacteria(%(n/n))

3 討論

3.1 細菌分布

本研究結果顯示，DF患者足部潰瘍分泌物中分離出的234株細菌中，革蘭陰性菌138株，占59.0%，革蘭陽性菌94株，占40.2%;真菌2株，占0.8%。謝志勇等［6］對135例糖尿病足感染患者進行細菌培養和藥敏實驗，結果顯示革蘭陰性菌占53.7%、革蘭陽性球菌占44.4%，真菌占1.9%。楊毅等［7］關于125例糖尿病足伴感染患者的病原菌菌譜及藥敏試驗結果顯示，革蘭陰性桿菌占52.7%，革蘭陽性球菌占36.6%;真菌占10.7%。關小宏等［8］研究了26 a來3個不同階段DF感染細菌譜，革蘭陽性菌感染率逐年下降，革蘭陰性菌感染率逐年上升。但主要感染細菌從1997年排前3位的以革蘭陰性桿菌為主轉變為近5 a來以革蘭陽性球菌排前3位的格局，真菌感染比例有所升高。本研究中革蘭陰性菌總體比例高于革蘭陽性菌，但就單一細菌種類來說，金葡菌的分離率最高，與謝志勇的研究相近，與楊毅的研究中革蘭陰性、陽性菌比例相近，而真菌比例遠低于上述2項研究的結果。然而，本研究結果與關小宏研究中的細菌排名格局不同，其主要原因可能與天津中醫藥大學第二附屬醫院工作中采用中西醫結合的治療方法有關。

3.2 革蘭陰性菌的多重耐藥及對抗菌藥物的敏感性

糖尿病患者多因血糖控制不穩定合并臟器功能不全，機體抵抗力較差，如發生傷口感染往往不易控制，因此正確判斷病原菌的耐藥性，合理使用抗菌藥物就顯得尤為重要。本研究中產ESBL菌株共9株，占全部革蘭陰性菌的6.52%，其中6株為大腸埃希菌。腸桿菌科細菌對第3代、第4代頭孢菌素的敏感率為61.1% ～92.9%，對喹諾酮類藥物的敏感率最低為40.0%。李靜波等［9］報道，截止到2007年，產ESBLs革蘭陰性桿菌感染已上升為23.2%，高于本研究結果。周麗杰等［10］的研究結果顯示，糖尿病足潰瘍創面腸桿菌對3代頭孢耐藥率達31.4% ～42.8%，對喹諾酮類耐藥率超過51%，本研究結果與其相近。腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南的敏感率均為100%，可見碳青霉烯類藥物對DF感染腸桿菌科細菌仍然非常有效。銅綠假單胞菌作為院內感染常見細菌在1997年曾一度成為DF感染第一位的細菌［8］，而在本研究中該菌僅排在第7位，同時該菌對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦均有100%的敏感率，未發現泛耐藥的銅綠假單胞菌，其主要原因可能與近年來天津中醫藥大學第二附屬醫院重視院內感染的預防與控制有關。

3.3 革蘭陽性菌的多重耐藥及對抗菌藥物的敏感性

Eleftheriadou 等［11］與 Stanaway 等［12］的研究均表明，MRSA的分離率呈上升趨勢。楊毅等［7］研究顯示MRSA占金葡菌的18.7%，本研究中MRSA共10株，占51株金葡菌的19.6%，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)達45%，MRSA檢出率與楊毅的研究結果相近，MRSCoN檢出率比其略高，提示凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率增高，應引起臨床重視。對于糞腸球菌，HLGR占50%，HLSR占20%，可見氨基糖苷類抗菌藥物對其治療效果欠佳。糖肽類抗菌藥物對革蘭陽性球菌保持了很好的抗菌活性，萬古霉素與利奈唑胺對所感染的陽性球菌均敏感。值得注意的是，D-實驗陽性金葡菌的分離率為27.5%，提示實驗室檢測過程中對紅霉素耐藥，克林霉素敏感菌應常規進行D-實驗檢測，以指導臨床醫師避免盲目使用克林霉素而導致治療失敗。

綜上所述，糖尿病足部潰瘍分泌物微生物學檢查結果呈現多樣性，因此，糖尿病足部潰瘍患者應及時進行潰瘍分泌物的微生物學檢查、耐藥類型鑒定和藥敏實驗，對耐藥菌株給予高度重視，并根據細菌鑒定藥敏結果合理應用抗菌藥物以減少耐藥菌的產生。

［1］ 國際糖尿病足工作組編寫.許樟榮，敬華譯.糖尿病足國際臨床指南［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:10.

［2］ Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Risk factors forfoot infections in individuals with diabetes［J］.Diabetes Care，2006，29:1288-1293.

［3］ Senneville E.Infection and diabetic foot［J］.Rev Med Intern，2008，29(2):243-248.

［4］ Boulton AJM.Foot problems in patients with diabetes mellitus［M］.//Pickup J，Williams G.Testbook of Diabetes.London:Blackwell，1997:1-20.

［5］ 中華人民共和國衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規程(第3版)［M］.南京:東南大學出版社，2006:754-869.

［6］ 謝志勇，李國鈾，林華.135例糖尿病患者足感染細菌培養和藥敏試驗［J］.檢驗醫學，2007，22(6):751-752.

［7］ 楊毅，鮮楊，李蓬秋，等.糖尿病足患者病原菌分布及藥物敏感性分析［J］.重慶醫學，2012，41(12):1191-1193.

［8］ 關小宏，李寶軍，楊彩哲，等.糖尿病足感染的細菌譜變遷與抗感染治療［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(10):1029-1032.

［9］ 李靜波，王欣，陳佰義.糖尿病足合并感染171株病原菌的分布與耐藥性變遷［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(5):730-733.

［10］周麗杰，張靜萍，張靜.糖尿病足深部感染的病原菌分布與耐藥性變遷［J］.中國醫科大學學報，2009，38(2):121-123.

［11］Eleftheriadou I，Tentolouris N，Argiana V，et al.Methicillinresistant Staphylococcus aureus in diabetic foot infections［J］.Drugs，2010，70(14):1785-1797.

［12］Stanaway S，Johnson D，Moulik P，et al.Methidllin-risistant staphylococcusaureus(MRSA)isolation from diabetic foot ulcers correlates with masal MRSA carriage［J］.Diiabetes Res Clin Pract，2007，75(1):47-50.