腦卒中后認知功能障礙與糖化血紅蛋白相關性臨床研究

陸悠 劉學源 趙延欣 陳玉娟 殷少軍

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，存在著明顯“三高”(發病率高、致殘率高、病死率高)現象。腦卒中后出現認知功能障礙占36.7%，進一步阻礙了腦卒中后神經功能的恢復，嚴重影響老年人生活質量［1］。而且腦卒中后認知功能障礙能明顯增加腦卒中再發率和病死率。了解腦卒中后認知功能障礙的發病危險因素，尤其是糖尿病致腦卒中后認知功能障礙［2］，制定相應的預防措施，對減少其對社會和家庭造成的沉重負擔具有重要的意義。本文就卒中后認知功能障礙和糖化血紅蛋白(HbA1c)的相關性進行臨床分析，以期為腦卒中后認知功能障礙的預防和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為我院神經內科2009～2012年收治的199例首次發生急性缺血性腦卒中患者，均符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，患者均存在明顯神經功能缺損，美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)5～15分，而格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥3分，并排除房顫引起的心源性腦栓塞患者，根據HbA1c水平分為105例HbA1c升高的腦卒中患者(增高組)和94例HbA1c正常的腦卒中患者(對照組)。增高組:男57例，女48例，年齡55～81歲，平均(71.3±13.7)歲;受教育程度:文盲10例，小學43例，中學40例，大學12例;高血壓71例，高脂血癥49例。對照組:男54例，女40例，年齡59～83歲，平均(72.1±12.5)歲;受教育程度:文盲9例，小學38例，中學37例，大學10例;高血壓68例，高脂血癥41例。2組患者性別、年齡、受教育程度、既往病史等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法 在腦卒中急性期和發病后30 d，進行神經心理學測試及NIHSS評分。應用簡易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)判斷患者的智能狀態，根據總分27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項版本評定，根據總分＜8分為無抑郁，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁的標準。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，2組治療前后各項目比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中急性期2組患者各項評分比較 增高組神經功能較對照組有較明顯的損傷(P＜0.05);對認知功能來說，2組也有明顯的差異(P＜0.05)。2組的抑郁狀態差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 腦卒中急性期2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結果比較±s)

表1 腦卒中急性期2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結果比較±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

項目 增高組(n=105) 對照組(n=94)NIHSS評分(分) 7.5±4.1*4.2±2.16.3±3.5 HAMD評分(分) 12.7±5.6 11.1±7.0 MMSE評分(分) 19.3±8.7* 22.1±6.6空腹血糖(mmol/L) 8.2±3.7＊＊ 5.5±2.6 HbA1c(%) 9.2±2.4＊＊

2.2 腦卒中后30 d 2組患者各項評分比較 雖然血糖的合理控制使空腹血糖水平在增高組患者中有所下降，然而HbA1c較前無明顯變化。這時神經功能損傷較對照組仍然嚴重(P＜0.01)，認知功能仍低于對照組(P＜0.05)。并且此時HbA1c增高組患者的抑郁程度較對照組患者明顯加重(P＜0.05)。見表2。

表2 腦卒中后30 d 2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結果±s)

表2 腦卒中后30 d 2組NIHSS評分、MMSE評分和HAMD評分結果±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

項目 增高組(n=105) 對照組(n=94)NIHSS評分(分) 5.9±3.8＊＊4.3±1.64.1±3.9 HAMD評分(分) 8.5±4.3* 6.9±5.0 MMSE評分(分) 22.5±10.1* 25.3±7.3空腹血糖(mmol/L) 6.9±3.3＊＊ 5.2±2.9 HbA1c(%) 8.8±4.8＊＊

3 討論

Schmidt等［3］研究發現糖尿病時醛糖還原酶活性明顯增強，使山梨醇通路激活，神經組織山梨醇積聚后可導致肌醇大量丟失，導致神經功能障礙。長期高血糖的糖化終末產物(AGE)產生過多，使蛋白質的結構、理化特性和功能狀態發生改變，AGE可刺激血小板生長因子(PDGF)及內皮素生成，小血管壁增厚和基膜增生，AGE還可抑制舒血管因子一氧化氮(NO)的生成，促進凝血因子Ⅸ、Ⅹ的生成、類胰島素生長因子(IGF)和白介素1(IL-1)等細胞因子的產生，這些因子共同作用下可導致血管壁增殖、管腔狹窄和血栓形成，從而導致糖尿病血管病變和神經損傷，引起血管性認知功能障礙甚至癡呆［4］。糖尿病可能通過影響腦血管的自動調節功能，導致反復發生無癥狀梗死和繼發于微血管病變的腔隙性梗死，最終增高認知功能障礙的發生率。從大型的流行病學研究，它已被證實，糖尿病是認知能力下降的一個危險的因素，與健康對照組相比，糖尿病組患者在認知測試中表現更糟，他們出現明顯的認知功能下降，及更高的認知功能障礙的發病率。認知功能減退是高血糖和胰島素抵抗引起的血管損傷的負面結果［5］。Salk研究小組發現阿爾茨海默病2個標志，β淀粉樣蛋白和tau蛋白存在于阿爾茨海默病小鼠大腦中，血糖增高能夠增加β淀粉樣蛋白的產生，加重tau蛋白磷酸化，尤其是在血管周圍的細胞中［6］。β淀粉樣蛋白的積累被認為是導致阿爾茨海默病的主要原因，β淀粉樣蛋白與星形膠質細胞相互作用后，星形膠質細胞釋放炎癥分子破壞神經元。Currais等［6］認為星形膠質細胞在維持大腦中神經細胞發揮了關鍵的作用，無論是慢性外周炎癥和非酶糖基化反應都與糖尿病相關的，而這些變化可能改變大腦星形膠質細胞的功能，最終導致阿爾茨海默病樣病變。Umegaki等［7］對63名日本老年人進行6年的隨訪后，觀察到隨著糖尿病的綜合管理后HbA1c的下降，是可能有助于預防老年糖尿病患者的認知功能下降。Yan等［8］選擇168名代謝綜合征患者和150名健康人對照，調查包括性別、年齡、教育程度、身高、體質量、血壓、腰圍、過去史(冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、高脂血癥以及不健康的抽煙和喝酒習慣)，同時測定他們的空腹血糖、HbA1c、胰島素、血脂，進行蒙特利爾的認知評估(MoCA)、臨床記憶量表(CMS)、日常生活能力評估(ADL)和HAMD評分，提出糖尿病是輕度認知障礙的獨立危險因素(P=0.014)。Munshi等［9］為了解認知功能障礙和血糖控制之間的相關性，對年齡＞70歲、糖尿病平均持續時間14年和平均HbA1c為7.9%的60例糖尿病患者使用MMSE、畫鐘試驗和盒內鐘(clock-in-a-box)試驗篩查認知功能障礙，受試者還完成老年人精神抑郁量表(GDS)和普通健康問卷(GHQ)來評估，結果表明，MMSE評分與盒內鐘和畫鐘試驗評分相關，35%的患者有較低盒內鐘評分，38%有較低畫鐘試驗評分，兩者均與認知功能呈負相關，這些結果提示認知功能障礙和血糖控制不良之間存在相關性。本研究提示，腦卒中急性期，HbA1c增高組患者認知功能較對照組患者有明顯損傷，隨訪30 d后，HbA1c增高組患者的認知功能仍低于對照組，并且HbA1c增高組患者的抑郁程度較對照組患者明顯加重，與張德敏等［10］研究結果相仿。本研究觀察到腦卒中后患者神經功能缺損程度與HbA1c水平密切相關，這與Muir等［11］所觀察到的結果一致，說明，血糖的增高在腦卒中的急性期能夠加重神經功能損傷。

在日常的臨床工作中，及早發現患者腦卒中后的認知功能障礙，判斷患者出現認知功能障礙的危險程度對預防認知功能障礙十分重要，掌握腦卒中后認知功能障礙的危險因素，尤其是伴有HbA1c增高者，可能有助于腦卒中后認知功能障礙的有效預防。

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［7］Umegaki H，Iimuro S，Shinozaki T，et al.Risk factors associated with cognitive decline in the elderly with type 2 diabetes:pooled logistic analysis of a 6-year observation in the Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial［J］.Geriatr Gerontol Int，2012，12(Suppl 1):110-116.

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