老年脂肪栓塞綜合征特點分析與診斷探討

張運劍 王曉芳 李天水 劉法永 羅 凌 程 洋

(北京積水潭醫院 北京大學第四臨床醫學院呼吸科，北京 100035)

脂肪栓塞綜合征(FES)主要危險因素是創傷，典型者表現為非胸部外傷所致的呼吸功能不全、非腦外傷引起的腦功能障礙和非下垂部位的皮膚黏膜瘀斑。近年來發現腦MRI對FES有較高的診斷價值，但受病情限制、檢查耗時長及設備普及程度等影響，難以廣泛應用。因此，臨床上仍采用1974年Gurd和Wilson診斷標準〔1〕。由于該診斷標準中大多數指標并不特異，極易造成漏診。而老年FES診斷尤其困難，主要是由于老年患者生理及并發癥等因素會對FES的診斷指標有影響。本研究旨在分析老年FES患者的特點，以利于及時診斷并提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年9月至2010年11月北京積水潭醫院診斷的住院FES患者42例。其中男26例，女16例，年齡21～92〔平均(59.67±21.95)〕歲。＜65歲組22例，年齡21～58〔平均(41.41±12.72)〕歲;≥65歲組20例，年齡65～92〔平均(79.75±7.08)〕歲。

1.2 診斷標準 采用1974年Gurd和Wilson建立的診斷標準。主要指標:①呼吸功能不全:呼吸急促，呼吸困難、發紺，低氧血癥;②無顱腦外傷的神經癥狀:意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;③皮膚黏膜出血點。次要指標:①PaO2＜60 mmHg;②Hb＜100 g/L。參考指標:①心率＞120次/min;②體溫＞38℃;③血小板降低;④尿脂肪滴陽性;⑤血沉＞70 mm/h;⑥血脂肪酶升高;⑦血游離脂肪滴陽性;⑧CT、MRI示腦和肺彌漫性血管栓塞。診斷標準:外傷或手術內固定后經過6～12 h無癥狀間歇期，具備2條主要指標，或1條主要指標加上4條次要或參考指標，可診斷FES。

1.3 排除標準 ①基礎肝腎疾病或其他原因導致的肝腎功能異常;②不能訴說癥狀者。

1.4 研究方法

1.4.1 觀察指標 選擇以下為研究指標:①性別、年齡、并發癥;②骨折特征;③首發臨床表現、發生及持續時間;④臨床分型及生命體征。臨床分型包括暴發型、臨床型、亞臨床型。暴發型指傷后數小時出現呼吸衰竭和腦功能障礙;臨床型指傷后12～48 h出現典型的呼吸功能不全、神經系統癥狀和皮膚瘀斑;亞臨床型指傷后24～72 h內出現呼吸系統癥狀、腦功能障礙或皮膚瘀斑中的一個，根據臨床表現分為腦型、肺型、腦+肺型。⑤發病前后的Hb、血小板(PLT)及下降幅度、尿常規及脂肪滴、動脈血氣分析、發病48 h之內血液生化及酶學包括血清游離鈣離子(Ca2+)、白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(sCr)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBiL)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);⑥發病后心電圖、肺部影像(胸片、肺CT)、腦CT及MRI表現。

1.4.2 研究對象分組 42例根據年齡分為＜65歲組和≥65歲組，比較兩組患者上述指標的差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料先行正態分布性檢驗，數據用±s表示，采用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 并發癥 住院期間死亡3例，兩組各有1例死于暴發型FES，總病死率4.76%(2/42);另1例77歲患者創傷后FES治愈，第40天行人工股骨頭置換后死于急性心肌梗死。＜65歲組的22例中16例無并發癥，6例有1～3種并發癥，其中合并高血壓5例，2型糖尿病3例，酒精依賴2例，慢性阻塞性肺病、冠狀動脈性心臟病、高脂血癥及藥物(阿普唑侖)依賴各1例;≥65歲組20例中僅1例無并發癥，另19例分別有1～7種并發癥，依次為冠狀動脈性心臟病10例，高血壓9例，2型糖尿病8例，陳舊性腦梗死7例，心功能不全、心律失常各6例，高脂血癥5例，慢性阻塞性肺病3例，脂肪肝、肺心病、結腸癌術后及類風濕性關節炎各1例。

2.1.2 骨折特征 42例患者均為外傷所致一處或多處骨折。＜65歲組主要致傷原因為車禍，以股骨干及脛腓骨多處骨折為主，而≥65歲組主要因行走或騎自行車摔傷所致的股骨頸、粗隆間及粗隆下單處骨折。見表1。

2.2 臨床特征

2.2.1 首發癥狀 42例患者首發癥狀為神經系統表現者占69.05%(29/42)，呼吸困難首發者占35.71%(15/42)，其中2例患者神經系統癥狀與呼吸困難同時發生。在≥65歲組和＜65歲組，以神經系統癥狀為首發表現者分別占85.00%(17/20)和54.55%(12/22)，呼吸困難首發者分別占20%(4/20)和50.00%(11/22)，兩組比較差異有統計學意義(P=0.033和P=0.043)。≥65歲組神經系統癥狀發生時間晚于＜65歲組，兩者比較差異有統計學意義(P=0.036);兩組神經系統表現持續時間、呼吸困難發生時間及持續時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2.2 臨床分型及生命體征 兩組中暴發型、臨床型、亞臨床型比例無差異，但≥65歲組僅表現為神經系統癥狀(腦型)者比例明顯高于＜65歲組(P=0.027);≥65歲組體溫及心率低于＜65歲組(P=0.027，P=0.001)。見表3。

2.3 兩組輔助檢查特點

2.3.1 血常規、尿及動脈血氣 所有病例均有Hb、PLT下降和低氧血癥，但兩組Hb、PLT絕對值及下降幅度、動脈血氧分壓差異無統計學意義。42例患者尿中脂肪滴至少一次陽性者23例，陽性率54.76%，尿蛋白及尿紅細胞陽性率分別為42.86%(18/42)和58.06%(24/42)，兩組患者尿脂肪滴、蛋白、紅細胞陽性率差異無統計學意義。見表4。

表1 兩組患者骨折情況對比(n)

表2 兩組首發癥狀、發生及持續時間比較

表3 兩組臨床分型及生命體征比較

表4 兩組血常規、尿及動脈血氣變化

2.3.2 血生化及血清酶學 兩組中分別有不同比例的患者ALT、AST、LDH、CK 及 BUN 升高，其中 ALT、AST、LDH、CK 測定值＜65歲組高于≥65歲組，而≥65歲組BUN高于＜65歲組，兩組測定值比較差異有統計學意義。兩組有不同比例的Ca2+、ALB、sCr降低和TBiL、CK-MB升高，但兩組比較差異無統計學意義。見表5。

表5 兩組血生化及血清酶學改變

2.3.3 影像學改變及其他 33例患者行腦CT檢查，22例(66.67%)異常，主要表現為放射冠、基底節區多發小斑片狀低密度影;9例腦MRI檢查均顯示基底節、放射冠區多發斑點樣低T1中高T2信號。36例行胸片檢查，19例(52.78%)異常;13例行肺部CT檢查，6例(46.15%)異常。胸部影像主要表現為點狀、片狀滲出或磨玻璃影，部分呈肺間質水腫，呈典型“暴風雪”樣改變者僅4例。＜65歲組和≥65歲組分別有3例和4例ECG異常，主要表現有V4～6、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波低平或倒置、不完全右束支傳導阻滯。

3 討論

Zenker于1862年首先描述了 FES過程，1873年 Bergmann〔2〕首次對FES進行臨床報道，1974年Gurd和Wilson建立了至今仍廣泛應用的FES診斷標準。由于該標準中大多數指標缺乏特異性，使FES某種程度上屬于排他性診斷，并且某些輕癥患者很容易被漏診。因此，不同研究所報道的創傷后FES發病率差異巨大，從＜1%到高達29%〔3〕。

老年FES的診斷應充分考慮年齡、并發癥及創傷情況對臨床表現和化驗檢查指標的影響。

首先，神經系統表現在老年FES患者尤為突出。FES臨床表現差異很大，根據其表現不同FES可分為亞臨床型、臨床型和暴發型。亞臨床型因癥狀輕微易被忽略，而暴發型超過半數1～3 d內死于呼吸衰竭或腦功能障礙。一般認為呼吸功能不全是臨床型FES的最早表現，神經系統功能障礙常出現于呼吸功能障礙之后〔4〕，但部分研究顯示神經系統異常是FES的主要表現。Shaikh等〔5〕報道FES出現神經系統表現者占86%，包括頭痛、意識模糊、驚厥甚至昏迷，甚至有研究者認為對創傷患者出現不能解釋的神經系統異常即應考慮FES〔6，7〕。本研究提示腦功能障礙可以是老年FES患者的首發和主要表現。這可能與老年患者并發癥多，尤其是伴有心肺疾病時對呼吸困難有一定耐受性;同時老年患者在腦動脈硬化基礎上發生FES時更容易出現神經系統功能障礙。但這并不說明老年FES患者呼吸功能障礙輕，只是不監測血氧時容易忽視呼吸功能不全的存在。有研究〔3〕顯示未按年齡分組的FES患者低氧血癥可以在呼吸癥狀出現之前幾個小時就可測到。因此，對老年創傷患者應密切觀察神經系統改變并監測血氧飽和度有助于及時診斷FES。

其次，診斷老年FES時應合理分析某些檢查指標。老年人基礎心率及體溫常較年輕人低，尤其是老年人合并冠心病者常見，發生FES時心率增快和體溫上升可能不如年輕患者明顯。本研究證實老年組心率及體溫明顯低于年輕組。創傷程度同樣會影響某些化驗指標，老年患者往往骨折損傷相對較小，FES嚴重程度較輕，這也會反映在一些指標的變化上。Tsai等〔8〕對13例FES患者研究發現有11例Hb下降幅度達42 g/L，10例PLT下降140×109/L，但本組資料中Hb和PLT下降幅度不如上述報道明顯，這可能與Tsai等〔8〕的研究對象多為青年患者所致。同樣，本研究中青年組ALT、AST、LDH、CK高于老年組，可能與青年組主要是高能量損傷，肝功能損害及肌肉組織損傷較老年組重有關。另外，本研究中老年組BUN高于青年組，而sCr兩組均正常，可能因老年組發生FES時間較晚，外傷后影響進食導致腎前性腎功能損害所致。

除腦MRI外其他影像學檢查對診斷FES價值有限。胸部影像呈“暴風雪樣改變”固然有助于診斷，但陽性率并不高，這與病情嚴重程度有關。Malagari等〔9〕對9例輕癥FES患者行肺高分辨率CT檢查，7例呈兩肺磨玻璃樣影，無一例實變影或暴風雪樣改變。本組病例不及半數呈散在滲出影，如過分強調肺部影像“暴風雪樣改變”會導致輕癥患者的漏診。腦MRIT2加權像顯示腦白質、基底節等區域彌漫性高信號對FES特異性較好。李亞華等〔10〕對8例腦CT正常的FES患者行MRI檢查均呈陽性，本組病例中9例腦MRI檢查均有陽性發現，也說明腦MRI對診斷FES的價值，但缺點是創傷患者常因固定或病情重等因素而限制了腦MRI檢查。

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10 李亞華，陳 剛，趙瑞貞，等.脂肪栓塞綜合征患者激素治療及胸CT、肺功能隨訪〔J〕.中華急診醫學雜志，2011;20(4):421-3.