等待至少一次宮縮自然娩肩法預防肩難產和新生兒產傷的效果觀察

王燦輝 張宏玉 鞠麗紅 曹月華

1.廣東省深圳市龍華新區人民醫院婦產科，廣東深圳 518109；2.海南醫學院護理系，海南海口 571101

新生兒產傷的預防一直是產科的研究重點，其中鎖骨骨折和臂從神經損傷作為新生兒產傷中較為常見的類型，對其預防的研究則相對較多。國內外的研究一致認為胎兒過道是新生兒產傷發生的重要原因，而肩難產則是與之相關的重要因素，因此對于肩難產與新生兒產傷的預防應尤其重視分娩方式的選擇。本文就等待至少一次宮縮自然娩肩法在預防肩難產及新生兒產傷中的效果進行觀察，觀察結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1～12月于深圳市龍華新區人民醫院（以下簡稱“我院”）采用自然分娩法進行分娩的5330例產婦為對照組，另以2010年1～12月于我院采用等待至少一次宮縮自然娩肩法進行分娩的5014例產婦為觀察組。對照組的5330例產婦中，年齡20～42 歲，平均（26.83±5.52）歲，孕齡 36.8～41.6 周，平均（39.92±1.01）周，其中初產婦 4878 例，經產婦 452 例；新生兒體重：＜3000 g者 1412例，3000～4000 g者3298例，＞4000 g者620例；妊娠期并發癥：妊娠高血壓綜合征102例，妊娠期糖尿病53例。觀察組的5014 例產婦中，年齡 20～43 歲，平均年齡（26.84±5.50）歲，孕齡 36.9～41.7 周，平均（39.93±0.99）周，其中初產婦4706例，經產婦308例；新生兒體重：＜3000 g者1376例，3000～4000 g者 3149例，＞ 4000 g者489例；妊娠期并發癥：妊娠高血壓綜合征98例，妊娠期糖尿病50例。兩組產婦年齡、孕齡、經初產婦比例及新生兒體重、妊娠期并發癥情況相比，差異均無統計學意義（均 P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組以常規自然分娩法進行分娩，胎頭娩出后，助產人員清理呼吸道后，立即囑產婦向下屏氣用力，牽拉出肩，如出現胎頭“縮龜癥”立即在拉肩同時于恥骨上加壓，或應用其他處理肩難產的方法，由值班醫師決定。觀察組以等待至少一次宮縮自然娩肩法進行分娩，當胎頭仰伸娩出后，首先檢查有無臍帶繞頸，如沒有或可以推下肩部，先清理呼吸道，等待胎頭自然完成復位，胎肩自然完成外旋轉，這大概需要1～2次宮縮的時間，讓胎肩自然娩出。如遇胎兒過大，出現“龜縮癥”時，采取讓產婦改變體位，抬高臀部離開床面，即McRoberts手法，如果不成功，迅速轉為跪趴俯臥位，再評估胎兒情況，決定是否啟動肩難產處理程序。然后將兩組中不同新生兒體重者、經或初產婦的產傷發生率、Apgar評分、新生兒行為神經評分進行比較。

1.3 評價標準

①Apgar評分：評分標準包括皮膚顏色、心搏、肌張力、呼吸及反射五個方面，總分最高為10分，最低為 0 分，8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。②新生兒行為神經評分：主要涉及新生兒的肌張力、行為能力、反射及一般情況評估等方面的評估，以總分在35～40分表示正常，0～34分表示異常，為神經行為異常高危者。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同新生兒體重者、經或初產婦的產傷發生率比較

觀察組中不同新生兒體重者、經或初產婦的產傷發生率均低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組新生兒Apgar評分及新生兒行為神經評分比較

觀察組的Apgar評分總窒息發生率及新生兒行為神經評分異常率均略低于對照組，但兩組間差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表2。

表1 兩組中不同新生兒體重者、經或初產婦的產傷發生率比較[n（%）]

3 討論

新生兒鎖骨骨折和臂從神經損傷（neonatal brachial plexus palsy，NBPP）是產傷中發生率較高的兩種疾病，有文獻報道其在活產兒中的發生率為2‰～7‰[1]，國內何堯[2]報道，年間肩難產發生率0.33%，其中鎖骨骨折和臂從神經損傷各8例，占9.52%。Gherman等[3]歸納了3篇文獻資料涉及肩難產的NBPP發生率為21%。學者們一致認同胎兒過重是NBPP發生的一項重要危險因素[4-5]，出生體重大于4500 g的與體重＜3500 g的相比，發生NBPP的危險性增加45倍[6]。

表2 兩組新生兒Apgar評分、新生兒行為神經評分比較[n（%）]

專家指出，操作不當可能是導致肩難產和產傷的原因，強調在處理肩難產時，不宜在宮底加壓，以免胎前肩嵌頓于恥骨聯合處，也可避免胎兒前肩與恥骨聯合處撞擊而致鎖骨骨折[7]。早在1997年，就有助產專家強調，所有的陰道分娩都要嚴格執行等待至少一次宮縮自然娩肩的原則（waiting for a contraction after the head in all vaginal deliveries），研究表明僅此一項簡單措施的實施，就使肩難產的發生率明顯下降，并顯示出更好的母兒結局[8]。我國婦產科學教材中，沒有強調胎頭娩出后，等待娩肩的原則和等待的具體時間，而是在清理呼吸道后，壓前肩娩出肩部[1]，在臨床實踐中，如果沒有認真的評估和耐心的等待，可能胎肩還在自然的旋轉和下降過程中，助產者便開始進行牽拉，這樣反而可能增加肩難產和產傷的發生。引起新生兒產傷的危險因素包括巨大兒、孕前及孕期超重及體重增加過多、母親身材矮小、分娩方式、胎兒娩出方位、骨盆解剖異常等因素，持續枕后位、持續枕橫位、臀位分娩及肩難產是導致新生兒產傷的危險因素[9]。但在臨床操作中，人為的過早牽拉可能是導致肩難產和產傷的一個危險因素，或者是更重要的一個因素，長期以來沒有引起重視。

3.1 等待還是牽拉：娩肩方式

就我院婦產科的實際情況，原來在平臥位接產，沒有強調要等待，助產人員在胎頭娩出后，就緊急娩前肩，用力牽拉，壓迫胎兒肩部，強拉胎頭娩出至骨盆出口，易造成鎖骨骨折。從2010年1月我院開展新助產法后，新生兒鎖骨骨折明顯減少，優點在于：胎頭娩出后，胎兒處于頭低足高位，在重力的作用下羊水易流出口腔及鼻腔，氣道清理的時間一般需要1～2 min，等待下陣宮縮，在此時間胎兒雙肩進入骨盆入口橫徑，胎肩在骨盆中下降及內旋轉，在宮縮時自然娩出。

世界衛生組織的分娩指南指出胎頭娩出后，要至少等待1～2 min，等待下一次宮縮，使胎肩自然娩出。肩難產是產程急癥，由于肩難產是一個臨床診斷，沒有確切的客觀指標，主要是根據臨床人員的經驗進行判斷，故存在較多誤差。在臨床執行中，第一步的評估至關重要，如果沒有認真的評估和耐心的等待，可能胎肩還在自然的旋轉過程中，助產者就過早的進行了胎肩的牽拉，這樣反而增加肩難產和產傷的發生。

3.2 等待的時間問題

胎頭娩出后多長時間娩肩，要不要牽拉，主要的擔憂來自隨時間的延長，會不會造成胎兒缺氧。研究發現，臍動脈血pH值能直接揭示窒息的病理生理本質和反映缺氧嚴重程度[10]，胎頭娩出后，臍動脈血的pH值每分鐘下降0.14，據此估算，頭到肩娩出時間為4 min是安全的時間段[11]。但也有研究發現，＜8 min的頭到肩娩出時間是安全的，并沒有使臍動脈血的pH值降至低于7.24的危險水平[12]。最近一項研究中，Locatelli等[13]觀察了789例陰道分娩頭到軀干娩出時間為（88±61）s，同時在觀察比較了等待娩肩法對新生兒臍帶血pH值的影響時發現臍帶血pH值和第二產程胎心變化呈相關性，而與胎頭娩出后娩肩時間無關，研究結果不支持在胎頭娩出后迅速娩肩，支持等待至少一次宮縮，在宮縮時娩肩（Two Steps，兩步法）。

從實際資料中可以發現，實施前后的資料是根據新生兒產傷才診斷為肩難產的，所以產傷與肩難產發生率是相同的，但當有些娩出的時候并沒有診斷是肩難產，在發現了產傷后，就推斷為肩難產，這提示當時的娩肩的時間并沒有超過1 min，而過快的牽拉是造成產傷的重要因素。另外，本資料中實施前后會陰側切率下降，同時產傷發生率也下降，提示，會陰側切不是預防產傷的保護因素。實施前后的新生兒窒息情況沒有變化，支持等待娩肩不會增加新生兒缺氧危險。

以上方法失敗后，可用Zavanell法將胎兒復位后緊急行剖腹產，我院有1例進行了緊急剖宮產，全麻后還原胎頭，胎兒娩出后無窒息和產傷。新生兒鎖骨骨折，在護理上要求細心，制動減少患側活動，一般兩周后可痊愈，預后良好。

本文中對采用等待至少一次宮縮自然娩肩法前后的產傷發生率進行比較，結果顯示等待至少一次宮縮自然娩肩法較大幅度降低了產傷發生率，同時其未增減新生兒窒息及其他損傷，說明此方法效果較佳。

綜上所述，筆者認為等待至少一次宮縮自然娩肩法在預防肩難產及新生兒產傷中的效果較好，且未增加新生兒窒息率及其他不良情況發生率，臨床應用價值較高。

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