我院2009年3月到2011年2月不合理用藥病歷點評分析

林 華，鄭芳芳，吳晨帆

(浙江省玉環縣人民醫院，浙江 臺州 317600)

為全面提高我院用藥合理性和規范性，2009年3月以來，我院開展了住院病歷點評，在院長的重視與參與下，點評工作取得了很好的成效。現對2009年3月(2009年)到2011年2月(2010年)我院住院病歷中點評為不合理用藥的病歷進行分析。

1 資料與方法

1.1 病歷抽樣

我院對每月的歸檔病歷，每位醫生抽取1份，抽樣率為3%，每月病歷點評數在50份左右。抽取的病歷一般要求為住院7 d以上的，外科則最好是手術患者。對于上月病歷點評有不合理用藥的醫生，本月其病歷就多抽2份。

1.2 醫囑點評流程

我院點評專家組陣容強大，醫教科科長為處方點評管理小組組長，院長、副院長、各科室主任擔任專家。首先由病案室給出符合上述要求的住院病歷號給質控部，然后由質控部門對每份病歷進行整理，每月由醫教科召集處方點評專家組，對門、急診及住院病歷進行專家點評。以藥品說明書、《臨床用藥須知》《新編藥物學》《抗菌藥物臨床用藥指導原則》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案(試行稿)》為點評依據。被專家點評為不合格的病歷，在每月的醫院管理月刊刊登，納入醫生質量考核并與其獎金掛鉤。

2 結果與分析

2.1 點評情況統計

2009年和2010年點評為不合理用藥的病歷分別為85份和40份，科室分布見表1。可見，不合理用藥病歷基本集中于婦科、普外科和骨科。不合理用藥情況統計見表2。可見，無適應證用藥為外科不合理用藥的主要原因。

表1 不合理用藥病歷科室分布[份(%)]

表2 主要科室的不合理用藥類型統計(份)

2.2 不合理用藥分析

2.2.1 外科無適應證用藥

質子泵抑制劑:其不合理使用2009年為10例(占50.00%)，2010年為9例(占42.86%)，說明質子泵抑制劑在外科普遍存在著不合理使用，并且難以有效控制。所點評的19例使用質子泵抑制劑的患者，診斷包括慢性結石性膽囊炎術后、急性壞疽闌尾炎術后、右側大隱靜脈曲張術后、右大腿脂肪瘤術后、全身多處刀刺傷、肛周囊腫術后、左結節性甲狀腺腫伴囊性變術后;平均用藥時間為5 d，最短2 d，最長9 d;同為甲狀腺手術，用藥最短2 d，最長7 d。19例患者沒有適應證，應屬無適應證用藥。

氨溴索注射劑:無適應證用藥中，2009年無一例，2010年有8例(38.10%)。8例患者診斷包括右甲狀腺結節、急性膽囊炎、右腹股溝斜疝等;平均用藥天數3.5 d，最短2 d，最長6 d。如患者男，29歲，臨床診斷為急性膽囊炎、膽囊結石，行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術，術后首日開始輔助用氨溴索針120 mg/d共2 d，此后氨溴索針60mg/d共2 d。肺部感染是腹部手術后常見的并發癥之一，多見于老年、嚴重創傷、長期吸煙和有慢性支氣管炎病史者[1]。但該患者為年輕男性，無吸煙不良嗜好，病歷中也沒有咳嗽、咳痰的描述，應屬無適應證用藥。雖然氨溴索在抗炎、抗氧化及局部麻醉方面的作用[2－3]，被越來越多地應用于外科手術前后，發揮對肺的保護作用。大量研究表明，氨溴索作為新一代肺表面活性物質激活劑，可有效降低手術后肺部并發癥的發生[4－6]。但術后發生肺部并發癥的高危因素包括高齡、慢性肺疾病、吸煙史、心衰病史、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征等[7－9]，還有手術部位、手術時間的長短及麻醉方式的選擇也是危險因素[10]。而咳嗽、咳痰、痰液性質等是術后判斷患者恢復情況、防止肺部并發癥的重要觀察指標。外科術后患者應綜合考慮上述情況，針對性用藥，而不是無指征地將其作為常規術后用藥。

門冬氨酸鉀鎂針:外科其無適應證用藥比較普遍。2009年有6例患者，診斷為左乳導管內乳頭狀瘤、左側腹股溝斜疝、全身多處刀刺傷、壞疽性闌尾炎、肛瘺、右腹股溝斜疝;用藥時間最短2 d，最長8 d，平均5.5 d。該藥作為電解質補充藥，用于低鉀血癥、低鉀及洋地黃中毒引起的心律失常、病毒性肝炎、肝硬化和肝性腦病的治療。6例患者無一對癥用藥。故處方點評專家組建議，這一產地的門冬氨酸鉀鎂針予以停用。

還原型谷胱甘肽針:2009年和2010年各有2例，診斷為雙側結節性甲狀腺腫、左背神經纖維瘤、左側甲狀腺結節、雙下肢大隱靜脈曲張伴靜脈炎;用藥時間最短3 d，最長10 d，平均5.2 d。該藥用于酒精及某些藥物(化學治療藥、抗腫瘤藥、抗結核藥、精神抑郁藥、抗抑郁藥、撲熱息痛)導致中毒的輔助治療，用于酒精、病毒、藥物及其他化學治療物質導致肝損傷的輔助治療，用于電離射線所致治療性損傷的輔助治療，用于各種低氧血癥的輔助治療。上述4例患者均無此適應證。

β－七葉皂苷針:涉及此藥的3例患者，診斷分別為右大隱靜脈曲張、慢性闌尾炎急性發作、右腹股溝斜疝，平均用藥5 d。該藥用于腦水腫、創傷或手術所致腫脹，也用于靜脈回流障礙性疾病，因此，外科手術患者幾乎都有適應證，但其腎毒性大。20世紀90年代本品開始在國內臨床應用，并逐漸有血尿、腎損害及腎衰竭[11－17]的個案報道，尤其與氨基苷類等腎毒性藥物合用致腎毒性反應的報道較多[11，18－20]。我院有一患兒，術后使用β－七葉皂苷針后導致腎衰竭，轉內科治療。鑒于其不良反應以及在外科和骨科的普遍使用，為保證臨床用藥安全，我院暫予停用。

水樂維他注射液:2010年有2例患者，診斷為急性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎合并膽囊結石，用量均為每天1支，共用6 d或5 d。水樂維他是腸外營養不可缺少的組成部分之一，用以滿足患者對水溶性維生素的生理需要。

2.2.2 抗菌藥物的不合理使用

用藥時間過長:婦產科平均5 d左右，骨科和外科平均6 d左右。經過病歷點評，婦產科在2010年8月份后用藥時間沒有一例超過3 d。按照浙江省規定，婦產科手術為清潔－污染手術，屬Ⅱ類切口。圍手術期預防用藥方法為，術前半小時(通常在麻醉誘導期)使用抗菌藥物1次，靜脈推注或快速滴注(20～30min內滴完)，以保證在發生污染前血清和組織中的抗菌藥物達到有效藥物濃度(＞MIC90)，如手術超過4 h，術中追加1次(長半衰期抗菌藥物頭孢曲松不需追加劑量);術后可不再使用或僅使用24～72 h，原則上最多不超過72 h。

聯用不合理:主要在婦產科，二聯用藥率達到68%，基本上常規加用抗厭氧菌的硝咪唑類。如89%的難產活嬰、25%的宮外孕、56%的子宮肌瘤術后，均聯用硝咪唑類。婦科手術預防用抗菌藥物，選擇第1代、第2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑，常規聯用硝咪唑類的合理性有待商榷。但涉及硝咪唑類的31份病歷中，專家點評小組認為有7份病歷的聯合用藥不合理，包括剖宮術后預防用藥(阿莫西林克拉維酸鉀+奧硝唑，頭孢西丁針+奧硝唑針)，異位妊娠術后用藥(阿莫西林克拉維酸鉀針+依替米星針或奧硝唑)，子宮肌瘤術后預防用藥(阿莫西林克拉維酸鉀針+克林霉素針)。因阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢西丁的抗菌譜已覆蓋厭氧菌，無需加用奧硝唑、克林霉素，也沒必要聯用抗需氧革蘭陰性桿菌的依替米星。

選藥不適宜:婦科有2例宮外孕術后患者預防感染用培氟沙星針，不符合衛辦醫政發〔2009〕38號文件的要求，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。外科1例乳腺囊性增生患者用夫西地酸針作術后預防用藥，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》要求，清潔手術一般不預防使用抗菌藥物，乳腺手術推薦使用第1代頭孢菌素，預防使用夫西地酸起點太高。

溶劑不適宜:對于不是糖尿病的患者選擇溶劑時，外科有3例選果糖，骨科有2例選擇轉化糖，內科有3例選木糖醇。果糖、木糖醇、轉化糖適用于作為燒創傷、術后及感染等胰島素抵抗(糖尿病狀態)患者的能量補充劑。查病歷記錄，上述患者均無血糖異常，無果糖、木糖醇及轉化糖適應證，若作為溶劑使用，則增加了患者費用。

3 結語

經過兩年的病歷點評，發現我院不合理病歷的主要原因為抗菌藥物的不合理使用及無適應證用藥，前者包括用藥時間過長、聯合用藥不合理、選藥不適宜等。經過病歷點評，抗菌藥物用藥時間過長現象已得到很好控制，抗菌藥物占比在2010年10月份后也得到了很好的控制，但在聯合用藥不合理及選用不適宜方面，還存在著較大問題。盡管從國家、地方各級行政部門到各級醫療機構對抗菌藥物的合理應用給予了高度關注，但抗菌藥物濫用態勢并未得到明顯改善。雖然部分地區醫療機構的抗菌藥物比例有所下降[21]，但總體形勢仍非常嚴峻，不容樂觀，解決這一問題任重道遠。在無適應證用藥方面，對于無適應證用藥比較嚴重的，如非臨床必需或有兩個產地或規格的藥品，可給予停用;對于有些臨床必需的藥品，則應對醫生強調用藥的適應證。如氨溴索針劑，2010年7月始在外科術后用量明顯增加，經幾次處方點評，主管院長和醫教科、質控辦和臨床藥師深入臨床，與外科醫生就其臨床適應證進行探討，要求醫生做到“藥物對證、藥物對人、藥物對病”，從2010年10月至2011年1月，氨溴索針的外科術后使用比例從27.78%降至1.61%。已有的實踐經驗證明，通過醫院的行政干預、適當處罰和積極宣傳工作，可以取得較好的干預效果[22]。每月的病歷點評，不但對藥物的使用情況進行動態監控，也能對不合理用藥現象進行及時、有效的干預，從而促進合理用藥、減少藥物資源浪費、減輕患者的經濟負擔，保障患者用藥的安全性和有效性。

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