兩種全身麻醉方式在剖宮產手術的應用比較

段薇娜 夏中元 孟慶濤

武漢大學人民醫院麻醉科，湖北武漢 430060

剖宮產是目前比較普遍的分娩方式，但剖宮產手術使用全麻的比例很小。由于全麻起效迅速，產婦能及時手術取出胎兒，顯示出椎管內麻醉所不具備的優勢。傳統觀念認為，剖宮產術時采用全身麻醉更易導致新生兒呼吸抑制，使全身麻醉在剖宮產手術中的應用受到限制，但對于先兆子宮破裂、前置胎盤失血并休克等急癥產婦，貧血或凝血功能障礙等血液系統疾病，有椎管內麻醉的禁忌，或合并嚴重心臟疾病和精神病的產婦，全麻仍作為首選的麻醉方法。全身麻醉用于剖宮產對母兒的安全性問題一直備受關注。本研究擬比較全麻剖宮產手術時不同的麻醉方式對產婦和新生兒的影響，探討更加安全有效的全麻誘導方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月武漢大學人民醫院剖宮產手術采用全身麻醉46例，年齡19～35歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ，孕1 產1。其中凝血功能障礙及血小板減少（血小板計數＜80×109/L）患者30例，胎盤早剖出血9例，硬膜外麻醉失敗改全身麻醉4例，精神異常患者2例，侏儒癥患者1例，術前肝、腎功能、電解質正常，排除妊娠期高血壓病、妊娠合并癥（心血管疾病、糖尿病等）、胎兒宮內窘迫及新生兒出生時體重＜2500 g。本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意。將其分為A、B 兩組，各23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術前嚴格禁食禁水超過6 h，麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg 和苯巴比妥鈉0.1 g，入室后面罩吸氧，常規心電監護，監測脈搏、血氧飽和度及無創血壓，開放上肢靜脈通道，備吸引器和插管失敗補救設施、新生兒復蘇設備及麻醉設備。新生兒娩出需復蘇者按照吸引、吸氧、氣管插管及納洛酮等藥物治療的標準方案處理。將產婦背部右側墊高，使手術床向左傾斜15 °～30 °以防治仰臥低血壓綜合征。

入選兩組均等待術者完成一切術前準備后，于切皮前開始麻醉。產婦在去痰給氧4 min 后分A、B 兩組進行麻醉誘導，A 組：靜脈注射丙泊酚 1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼 1.5 μg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg，完成氣管插管后囑術者開始切皮；B 組：將8%七氟烷復合8 L/min 純氧在面罩中吸入誘導，指導產婦做3～5次深呼吸，待意識消失靜脈注射瑞芬太尼1.5 μg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg，完成氣管插管后囑術者開始切皮；兩組在胎兒娩出前吸入2%七氟烷維持 （達到呼氣末1.7%～1.9%），在胎兒娩出后加芬太尼6 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，為減少對子宮收縮的抑制，停止吸入七氟烷，改用泵入丙泊酚加瑞芬太尼維持，與婦產科醫生協商如有必要加用縮宮素。兩組均在意識消失后給予環狀軟骨加壓，以防止反流和誤吸的發生，插管后加呼氣末二氧化碳分壓監測并連接麻醉機行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，吸呼比=1∶2。

1.3 觀察指標

記錄兩組病例切皮至胎兒娩出時間、產婦手術時間；記錄麻醉誘導前、切皮時、胎兒娩出時和胎兒娩出后5 min產婦的心率（HR）、血壓（BP）和血氧飽和度（SpO2）的變化；記錄胎兒娩出后1 min 和 5 min 新生兒Apgar 評分及嬰兒活力[1]。術后24 h 隨訪有無術中知曉及其他全麻并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料采用方差分析，兩組比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者麻醉過程平穩，效果滿意，術后患者清醒、呼吸恢復后拔出氣管插管，無嘔吐誤吸和反流發生。術后24 h隨訪均無術中知曉及其他全麻并發癥。

2.1 兩組手術操作相關指標比較

兩組病例切皮至胎兒娩出時間、產婦手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術操作相關指標比較（min，±s，n=23）

表1 兩組手術操作相關指標比較（min，±s，n=23）

組別 手術時間 切皮至胎兒娩出時間A 組B 組45.7±9.3 42.1±8.7 10.5±1.7 9.8±1.5

2.2 兩組生命體征的變化比較

麻醉誘導前、切皮時、胎兒娩出時和胎兒娩出后5 min產婦的HR、BP 和SpO2 的變化，兩組病例麻醉誘導前比較差異無統計學意義（P＞0.05），切皮時血壓較之麻醉誘導前稍有下降，胎兒娩出時兩組收縮壓、舒張壓及HR 均升高，A 組更顯著，但與B 組比較差異無統計學意義 （P＞0.05），胎兒娩出后5 min 兩組BP、HR 均恢復。SpO2 無明顯變化（P ＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組新生兒Apgar 評分比較

兩組新生兒 1 min Apgar 評分≤7分 6例，＞7分 17例，經面罩給氧，輔助呼吸，新生兒Apgar 評分均＞9分，娩出后1 min 及5 min Apgar 評分比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表3。

3 討論

在我國，剖宮產手術目前仍以椎管內麻醉為主，主要因其對新生兒的呼吸抑制作用小，但在特殊情況下，全身麻醉則成為必須選擇的麻醉方式，其對新生兒的影響關鍵在于娩出前麻醉用藥的選擇。全身麻醉過程中常使用多種藥物，均能不同程度通過胎盤作用于胎兒，但是掌握好用藥的劑量和時間，盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出時間，能使藥物對胎兒影響降至最低。

表2 兩組生命體征的變化比較（±s，n=23）

表2 兩組生命體征的變化比較（±s，n=23）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

麻醉時間 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）血氧飽和度（%）誘導前A 組B 組切皮時A 組B 組胎兒娩出時A 組B 組娩出后5 min A 組B 組121.3±9.8 125.3±10.2 75.8±10.6 78.8±8.9 94.5±12.0 89.5±15.0 99.9±0.8 99.9±0.7 105.2±15.2 102.8±13.2 74.2±12.3 76.2±15.6 85.4±11.2 82.8±12.6 99.9±0.6 99.9±0.5 117.2±11.8 108.2±12.2 79.2±12.3 73.6±14.5 83.6±11.5 84.4±12.5 99.9±0.6 99.9±0.7 104.5±11.2 106.4±12.7 76.2±15.6 75.8±7.6 84.5±11.0 89.3±10.3 99.9±0.3 99.9±0.5

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（分，±s，n=23）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（分，±s，n=23）

組別 1 min Apgar 評分 5 min Apgar 評分A 組B 組8.9±1.3 9.1±1.6 10.0±0.0 10.0±0.0

丙泊酚是近年來在臨床中廣泛應用的一種靜脈全麻藥，具有起效快、蘇醒迅速等優點，注藥后，丙泊酚從胎盤經臍靜脈進入胎體，約50%進入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導管經下腔靜脈進入體循環，待到達腦循環時藥物已經稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當低[2]。研究證實：其可安全用于產科麻醉，對新生兒影響小[3]。七氟烷吸入誘導用于剖宮產手術的報道最初見于20 世紀90年代至21 世紀初[4]。七氟烷在母體內濃度上升得很快，在胎兒靜脈血中最初的10～15 min 內濃度上升得較慢。Jirasiritham 等[5]亦報道七氟烷用于剖宮產對新生兒的抑制作用具有劑量依賴性，并報道在吸入大約0.5MAC 七氟烷對新生兒Apgar 評分無影響。瑞芬太尼具有起效快、作用時間短及可控性好的特點，具有獨特的藥代動力學特征，主要經過血液和組織中的非特異性膽堿酯酶快速代謝，其半衰期與藥物的劑量、患者的肝腎功能無關[1]。研究認為，瑞芬太尼在小兒各年齡階段都有快速清除的特性，無蓄積，也不產生新生兒抑制和中樞神經系統癥狀[6-7]。與其他麻醉性鎮痛藥相比，瑞芬太尼適用于剖宮產手術的全身麻醉誘導[8]。而琥珀膽堿是一種起效迅速、作用時間短的去極化肌松藥。本研究中所用的麻醉藥經胎盤轉運至胎兒均是時間依賴型和劑量依賴型，兩組全麻病例均在胎兒娩出前給予丙泊酚和七氟烷誘導，并給予瑞芬太尼，使藥物在母體和胎兒只形成一個峰濃度，子宮切開前藥物已有一定比例的代謝，既可以減輕氣管插管和切皮刺激產生的一系列心血管不良事件，又能進一步降低新生兒呼吸抑制的發生，而且能滿足新生兒娩出時間為7～10 min 的手術需要，產婦的血流動力學穩定，新生兒1 min 及5 min Apgar 評分均較滿意。而B 組中，4例產婦發生嗆咳，A 組誘導更加迅速平穩，但兩組相比并無顯著性差異。

產婦的誤吸也是全麻剖宮產手術對產婦的另一重要影響。孕產婦解剖和生理的改變，孕激素松弛胃腸平滑肌，阿片類藥物和分娩前的疼痛刺激均可降低胃排空，而全麻誘導期間患者意識消失后發生反流、誤吸的風險更大。兩組全麻病例采用不同的麻醉方式，行快速誘導氣管插管。術前嚴格禁食、禁飲，自誘導開始均由助手按壓環狀軟骨閉鎖食道，無反流和誤吸發生，顯示出快速誘導插管的優越性。

此外，在本研究中，胎兒娩出后為了減少麻醉藥物對子宮收縮的影響，停止吸入七氟烷，改用泵入丙泊酚和瑞芬太尼維持一定的麻醉深度，圍術期的觀察顯示，兩種麻醉方法不影響患者子宮正常復舊。

總之，全麻剖宮產手術選擇起效快、半衰期短且在體內無蓄積作用的藥物，做好完整的術前評估，嚴格遵循全身麻醉操作規程并加強術中監測管理，掌握好藥物的劑量、用藥時間，急癥手術時視情況而定，不同的全身麻醉方式均能保障母嬰安全。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2003：784，1308.

[2]Kamat SK，Shah MV，Chaudhary LS，et al.Effect of induction-delivery and uterine-delivery on apgar scoring of the newborn[J].J Postgrad Med，1991，37：125-127

[3]馮顥，金延武，王端玉，等.丙泊酚誘導全麻剖宮產時血藥濃度測定及其對新生兒Apgar 評分和神經行為能力的影響[J].現代婦產科進展，2008，（17）：680-682.

[4]張宇，周全紅，焦志華.全憑吸入誘導維持麻醉在剖宮產手術的應用進展[J].上海醫學，2010，33（2）：174-177.

[5]Jirasiritham S，Gantivitayatan K，Sirivararom P.Over half MAC sevoflurane in Caesarean section[J].J Med Assoc Thai，2005，88：914-920.

[6]Allison KR，Peter JD，Guydel D，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patient undergoing elective surgery or diagnostic procedures[J].Anesth Analg，2001，93（6）：1393-1401.

[7]Jones R，Pegurm A，Stacey RG.Patient-controlled analgesia using remifentanil in the parturient with thrombocytopaenia[J].Anaesthesia，1999，54（5）：461-465.

[8]Rme RM，Grange CS，Ainsworth QP，et al.General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis a seties of four cases[J].Int J Obstet Anesth，2004，13（3）：183-187.