經側裂-島葉顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的療效分析

韋廷求

廣西壯族自治區河池市第三人民醫院神經外科，廣西河池 547000

高血壓可導致腦底小動脈發生病理性變化，主要表現為動脈管壁玻璃樣、纖維樣變性，局部出血、壞死等，患者情緒激動或進行過度體力勞動等活動時血壓急劇升高，極易引發病變血管破裂，出現腦出血[1]。高血壓腦出血是一類常見多發病，而60%以上患者均為基底節區腦出血[2]，該病起病急、病情嚴重、病死率高、預后差，因此，探究有效且安全的治療方式是近年來臨床研究的重點。隨著微侵襲神經外科技術發展，采取骨瓣開顱進行側裂-島葉顯微手術逐漸受到廣泛關注，為探討該療法對高血壓基底節區腦出血的療效，我院對兩年間收治的患者進行探究，現將研究過程與結論報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2010年9月，共有51例高血壓基底節區腦出血患者在廣西壯族自治區河池市第三人民醫院就診，男 36 例，女 15 例，年齡 33～70 歲，平均（48.2 ±9.5）歲，腦部血腫量均≥ 30 mL，其中27例血腫量30～50 mL，24例患者血腫量50～80 mL（出血量計算按照多田公式[3]）；CT 檢查33例內囊出血（12例破入腦室），18例外囊出血；治療前格拉斯哥昏迷評分（GCS）1～5分17例，6～10分34例，患者均存在不同程度的偏癱癥狀，且均為發病后6 h內入院治療。

1.2 治療方法

患者入院后即進行超早期手術治療，患者取仰臥位，行全麻，頭偏向健側30°～70°，后仰約15°，行顱骨瓣減壓術后采取經擴大翼點入路，切口顴弓上耳屏前約1 cm，向上平行至頂結節水平，向前至發跡處，切開范圍為角突—顴弓—頂結節三角區，暴露顱骨，使用顱骨鉆孔后銑刀將骨瓣銑下，快速滴注20%甘露醇并置入神外專用手術顯微鏡，剪開蛛網膜約3 cm，于蛛網膜下腔內游離大腦中動脈分支，并將島葉皮層切開1～2 cm。利用吸引器緩慢吸除血腫，深部血腫無法清除者，留置引流管術后輔以尿激酶溶解引流，12例CT 檢查顯示血腫破入腦室患者術前行腦室穿刺引流，其余患者不留置引流管。術后縫合硬腦膜，并予以顱內降壓、抗感染等常規治療。

1.3 術后處理

由我院NICU 科內專業神經康復小組對患者行術后CT 掃描、應用止血藥物、脫水藥物、抗生素等，對血腫情況進行觀察，并控制血壓、防止顱內再出血，預防術后感染及調整患者電解質平衡。

1.4 觀察指標

①對患者術后療效應用日常生活活動能力（ADL）量表[4]進行評價，Ⅰ級：在無幫助、指導的情況下可獨立活動；Ⅱ級：存在幫助、指導的情況下可活動；Ⅲ級：活動需專人協助；Ⅳ級：無自主活動能力，意愿需由專人代勞；Ⅴ級：植物狀態；②對患者治療前后血腫情況進行對比。

1.5 隨訪

對所有患者進行12個月的隨訪，隨訪中觀察其術后并發癥及存活率。

1.6 統計學方法

對本臨床研究的所有數據采用SPSS 13.0 進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療前后的療效評估

治療后患者ALD 評價明顯改善，Ⅲ級及以下由治療前的29例升至45例，療效顯著（P＜0.05）。

表1 患者治療前后日常生活能力評價對比（例）

2.2 術后生存質量改善情況

患者血腫清除情況均較令人滿意，治療后血腫明顯清除，清除率達93.5%；術后共出現15例并發癥：肺部感染6例，泌尿系統感染8例，心臟改變（心律失常）1例；患者全部存活，存活率為100.0%。

3 討論

高血壓性出血最常發的部位是腦部基底區，占40%～50%，病死率或致殘率均較高[5]，過往治療多采用開顱血腫清除術、穿刺抽吸配合纖溶療法、神經內鏡下腦血腫清除術等，若創面較大則易累及重要組織，因此，尋求合理的微創術式極為重要[6-7]。常規開顱手術多自皮質入路，易導致明顯并發癥的發生，且預后較差，近年來受到廣泛關注的經側裂-島葉顯微手術是通過腦部自然解剖裂隙入路，進入血腫腔，定位準確、創傷小，較常規開顱手術有明顯的優勢[8]。

本研究對我院收治的51例患者采取該方法治療，術后血腫清除令人滿意，清除率可達93.5%，有研究者[9-11]認為，由于手術入路對全身生理功能及經過的組織、器官等損傷較小，且目前醫學影像學不斷發展，術前可對血腫位置進行精密三維定位，手術入路后即可到達島葉，進入血腫腔，清除血腫，路徑短、損害小，可達到良好的清除血腫效果；患者的ADL 評分也存在明顯改善，主要原因為本次研究治療均在發病后6 h 內進行，為超早期手術，避免了患者二次出血，有研究者[12-13]發現，高血壓腦出血患者二次出血在形成血腫過程中，體內的凝血酶、血紅蛋白及其降解產物是腦水腫、血腦屏障破壞及細胞毒性作用的危險因素，行超早期手術時血腫周圍病灶損害仍處于可逆狀態，及時治療能夠有效保護神經功能，提高患者ADL 評價；術后出現15例并發癥，主要為肺部感染及泌尿系統感染，經治療后均得到有效緩解，體現了該療法良好的安全性，1年隨訪患者無一例病死，體現了該療法療效顯著。較過往治療，該術式存在的優點十分明顯：①通過腦部自然解剖裂隙入路，創口小，避免了對腦部組織的傷害；②側裂-島葉與血腫腔距離較近，對手術操作范圍進行了合理限制，有效預防周圍神經組織受到影響；③顯微鏡下操作可精細操作，最大限度降低了盲目吸引和過度牽拉的可能，對腦部血管有較好的保護，避免了醫源性損傷發生的可能。

綜上所述，經側裂-島葉顯微手術對高血壓基底節區腦出血的血腫有良好的清除效果，并能保護腦部組織，避免神經障礙的發生，值得臨床廣泛推廣。

[1]Fujii M，Takada Y，Ohno K，et al.Slowly progressive expanding hematoma in the Basal Ganglia：a report of 3 cases and a literature review[J].Brain Nerve，2012，64（3）：295-302.

[2]胡斌，孫春明，周幽心.超早期小骨窗經外側裂-島葉入路手術治療基底節區高血壓腦出血[J].江蘇醫藥，2012，38（10）：1191-1192.

[3]薛山，張賢鵬.早期微創治療高血壓腦出血術后繼續出血的因素分析[J].中國醫藥導報，2012，9（10）：48-50.

[4]Tsai JP，Hung CL，Ku SL，et al.Factors influencing therapeutic strategy for patients with basal ganglia hemorrhage-could age play a potential role in final treatment decision [J].Acta Neurol Belg，2011，111（4）：268-275.

[5]Zheng T，Wang S，Barras L，et al.Vascular imaging adds value in in

vestigation of basal ganglia hemorrhage[J].J Clin Neurosci，2012，19（2）：277-280.

[6]周明其.高血壓腦出血69例手術治療臨床分析[J].中國醫藥，2006，6：345-346.

[7]孟慶生，王淑婷.簡易定向微創手術治療高血壓性腦出血[J].中國醫藥，2006，8：481-483.

[8]徐香梅.腦出血病人微創手術圍手術期的護理體會[J].護理實踐與研究，2011，8（7）：36-38.

[9]Cheng CH，Crowley RW，Yen CP，et al.Gamma Knife surgery for basal ganglia and thalamic arteriovenous malformations[J].J Neurosurg，2012，116（4）：899-908.

[10]洪小霞.高血壓腦出血患者的圍術期護理[J].現代醫藥衛生，2012，28（8）：1227-1229.

[11]覃宗華，成慶輝，潘國斌.亞低溫配合常規治療對高血壓腦出血患者早期炎癥反應的影響[J].中國醫藥導報，2012，9（9）：154-155.

[12]Kano H，Kondziolka D，Flickinger JC，et al.Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations，Part 4： management of basal ganglia and thalamus arteriovenous malformations [J].J Neurosurg，2012，116（1）：33-43.

[13]孫波，劉展會，張睿.超早期手術治療高血壓腦出血的療效分析[J].陜西醫學雜志，2010，（6）：685-686.