開放腎癌根治術與腹腔鏡腎癌根治術的臨床效果比較

祝存海 葉 昶 王進恩 宋勇波 劉小兵

湖北省孝感市中心醫院泌尿外科，湖北孝感 432100

腎細胞癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，根治性腎切除術被認為是治療局限性腎癌金標準。隨著泌尿外科微創技術的進展，腹腔鏡下腎癌根治術逐漸取代開放性手術。為研究腹腔鏡腎癌根治術的有效性及安全性，本研究采用腹腔鏡行腎癌根治術，現對臨床資料進行回顧分析，比較腹腔鏡腎癌根治術及開放腎癌根治術的安全性及療效是否存在差異，現將分析結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年5月湖北省孝感市中心醫院行腹腔鏡腎癌根治術患者55例（腹腔鏡組）和開放腎癌根治術患者30例（開放手術組）。其中，腹腔鏡組男35例，女 20 例，年齡 33～70 歲，平均（52.8 ±10.7）歲，左側腎癌 29例，右側腎癌 26例，腫瘤平均直徑（4.5±1.5）cm；開放手術組 30例，男 20例，女 10例，年齡 37～76歲，平均（55.4±9.8）歲，左側腎癌 16例，右側腎癌 14例，腫瘤平均直徑（4.7 ±1.8）cm。所有患者術前均進行 B 超、CT、MRI等影像學檢查，均術前診斷為腎腫瘤，術后病理證實為腎細胞癌的各種亞類型，TNM分期為T1～3a 期，未侵犯腎靜脈及腔靜脈或癌栓形成，未侵犯腎上腺，無淋巴結及遠處轉移。兩組患者年齡、性別等一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。患者均對本研究目的內容及風險知情同意，自愿并親筆簽署書面知情同意書。

表1 腹腔鏡組和開放手術組臨床指標比較（±s）

表1 腹腔鏡組和開放手術組臨床指標比較（±s）

組別 例數 手術切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（mL）術后開始進食時間（h）術后下床活動時間（h）術后拔除引流管時間（d）術后住院天數（d）腹腔鏡組開放手術組55 30 t值 P值8.8 ±2.6 15.1±1.3 1.989 0.000 103.3±16.9 120.4±18.4 1.998 0.000 52.2 ±15.3 195.1±28.6 2.024 0.000 33±11 69±15 2.013 0.000 31±13 74±17 2.010 0.000 2.2±0.7 4.1±1.2 2.023 0.000 5.4±1.2 9.0±1.8 2.015 0.000

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡腎癌根治術組 患者均為經腹腔路徑術式，術前常規禁食禁水及腸道準備，手術當日靜脈給予抗生素預防感染。采用靜脈復合氣管插管全身麻醉。健側半臥位，首先于臍部或腹直肌平臍處穿刺第1 孔，橫行切開1～1.5 cm，Veress 氣腹針穿刺，CO2 充氣建立人工氣腹，然后穿刺置入腹腔鏡第1 套管及腹腔鏡。腔鏡直視腹腔內情況，在腋前線平臍處、鎖骨中線肋緣下及腋中線肋緣下分別置入直徑為5、12、5 mm的Trocar。氣腹壓力調整為為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以充分擴張操作空間，切開結腸旁溝側腹膜并將結腸牽開，游離腎臟，充分顯露腎動脈及腎靜脈后，首先用Hem-O-lok（美國Teleflex Medical公司）雙重夾閉腎動脈，后在腎動脈前下方游離腎靜脈并用Hem-O-lok 夾閉阻斷血流。完整切除患腎及周圍組織，盡量向下游離輸尿管至骼血管處時切斷，將游離的腎臟置入標本袋，延長套管穿刺孔至5～8 cm，取出標本袋。

1.2.2 開放腎癌根治術組 行靜脈復合氣管插管全身麻醉，采用腹部切口或腰背部斜切口術式：腹部切口時作腹部旁正中切口，逐層切開進入腹腔，剪開側腹膜，充分暴露腎周筋膜，探尋并顯露腎蒂；腰背部切口時健側臥位，作12 肋下切口，逐層切開勿損傷胸膜，直視下游離腎動靜脈后分別結扎切斷，游離并切除腎臟，切除范圍同上。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后開始進食時間、術后下床活動時間、術后拔除引流管時間、術后住院天數及并發癥等臨床指標，比較腹腔鏡組及開放手術組的安全性和療效是否具有差異。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組患者均順利完成手術，無死亡病例。術后病理顯示均為腎細胞癌，其中腹腔鏡組腎透明細胞癌45例、腎乳頭狀細胞癌5例、顆粒細胞癌5例；開放手術組腎透明細胞癌23例、腎乳頭狀細胞癌4例、顆粒細胞癌3例。

腹腔鏡組在手術切口長度 [（8.8±2.6）、（15.1±1.3）cm]、術中出血量[（52.2±15.3）、（195.1±28.6）mL]、術后開始進食時間[（33±11）、（69±15）h]、術后下床后動時間[（31±13）、（74±17）h]、術后拔除引流管時間[（2.2±0.7）、（4.1±1.2）d]、術后住院天數[（5.4±1.2）、（9.0±1.8）d]等方面均優于開放手術組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而在手術時間方面[（103.3±16.9）、（120.4±18.4）min]差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

腹腔鏡組術后出現并發癥2例，占3.64%，1例為術后切口脂肪液化，經抗感染治愈，1例出現下肢深靜脈血栓，給予祛聚抗凝治療。開放組術后并發癥5例，占16.7%，其中2例氣胸，急診放置胸腔穿刺引流管管，3例切口脂肪液化，經抗感染及二期縫合后治愈，兩組并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡組和開放術組術后并發癥發生率比較

3 討論

自腎癌根治術概念提出以來，其療效較傳統的開放腎癌根治術顯著，被認為是治療局限性腎癌的金標準。開放腎癌根治術易造成術中出血、損傷胸膜、術后感染等并發癥，并且開放手術需切斷較多肌層，創傷較大，患者恢復慢[1]。而隨著泌尿外科微創手術的進展，腹腔鏡根治性腎切除術不斷的改進和適應癥范圍不斷擴大，以逐漸取代腎癌根治術成為局部腎癌的標準術式[2]。此術式因借助腔鏡技術，操作清晰、視野直觀，可更加充分暴露腎動靜脈及游離周圍組織，手術更加精細，可明顯減少術中出血及術后并發癥的發生[3]。

腹腔鏡腎癌根治術分為經腹腔和經腹膜后兩種路徑，二者優缺點如下：①經腹腔路徑：操作空間充足，解剖標志（腔靜脈等）定位清楚，技術較腹膜后腔鏡更易掌握，尤其適用于初學者，但可損傷腹腔臟器，可出現致腸梗阻、腸麻痹或腹腔感染等[4]；②經腹膜后路徑：無需切開后腹膜，不影響腹腔臟器。缺點為操作空間較小易造成顯露不充分，解剖標志不易明確定位[5-6]。

Sountoulides等[7]報道經腹路徑僅在手術時間方面長于腹膜后路徑的手術時間，而在術中出血量，切除標本大小，術后疼痛控制，住院時間等臨床指標則與腹膜后路徑無明顯差異。Yang等[8]則認為經腹膜后路徑雖然可縮短手術時間，但有增加切口疝的機會，而經腹路徑則在縮短住院時間及盡早下床活動、拔除引流管、體力恢復等方面占優勢，研究表明兩種路徑的安全性及有效性相同，選擇何種徑路可根據術者手術熟練程度或操作習慣選擇。

為降低癌細胞種植在腹腔或穿刺通道的概率，目前臨床上多完整取出標本，既可以避免腫瘤播散，同時也可進行準確的病理分期，為術后治療提供指導。Pierorazio等[9]通過分析腹腔鏡下腎癌根治術120例完整標本，發現其中30例患者的病理分期高于臨床分期，大多是由于癌細胞侵犯腎周脂肪及靜脈所致，而在粉碎標本中則不易修正分期。本研究中，標本切除后不剪碎而直接裝入標本袋，從擴大切口取出，從而降低了腫瘤的播散概率。

本研究結果提示，腹腔鏡腎癌根治術因未切斷肌層，充分游離腎蒂，避免對周圍組織的損傷，減少了術中出血等，有利于加快患者術后恢復，因此，腹腔鏡組在手術切口長度 [（8.8±2.6）、（15.1±1.3）cm]、 術中出血量 [（52.2±15.3）、（195.1±28.6）mL]、術后開始進食時間 [（33±11）、（69±15）h]、術后下床后動時間[（31±13）、（74±17）h]、術后拔除引流管時間 [（2.2±0.7）、（4.1±1.2）d]、 術后住院天數[（5.4±1.2）、（9.0±1.8）d]、術后并發癥 發生率（3.64%、16.7%）等方面均優于開放手術組患者，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）； 而在手術時間方面 [（103.3 ±16.9）、（120.4±18.4）min]差異無統計學意義（P＞0.05），這主要是由于腹腔鏡學習曲線較長的緣故，需要術者有熟練的腔鏡器械操作經驗。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術具有安全有效、恢復快、并發癥少等優點，較開放根治腎癌切除術具有較大的臨床應用價值。

[1]Ristau BT，Tomaszewski JJ，Ost MC.Upper tract urothelial carcinoma：current treatment and outcomes[J].Urology，2012，79（4）：749-756.

[2]MacLennan S，Imamura M，Lapitan MC,et al.Systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renal cancer[J].Eur Urol，2012，61（5）：972-993.

[3]謝炳柱，臧奕，詹敏，等.腎癌的外科治療[J].海南醫學，2007，13（2）：142-143.

[4]王琳，張鵬，吳吉濤，等.腹腔鏡、后腹腔鏡與開放腎癌根治術的療效比較（附 92 例報告）[J].中國微創外科雜志，2006，6（8）：599-601.

[5]王中華，劉玉明，鄧釗晉，等.后腹腔鏡腎癌根治性切除術的臨床體會[J].中國醫藥導報，2010，7（17）：40-41.

[6]宋潔一，楊文增，尹向軍，等.不同壓力氣腹對后腹腔鏡腎癌根治術患者的影響[J].疑難病雜志，2010，9（11）：863-864.

[7]Sountoulides PG，Kaufmann OG，Kaplan AG，et a1.Laparoscopic renal surgery[J].Minerva Chir，2009，64（4）：373-394.

[8]Yang L，Fan T，Wei Q，et al.Transient variations in the serum concentrations of cell adhesion molecules following retroperitoneal laparoscopic and open radical nephrectomy for localized renal-cell carcinoma[J].J Endourol，2012，26（10）：1323-1328.

[9]Pierorazio PM，Hyams ES，Lin BM，et al.Laparoscopic radical nephrectomy for large renal masses：critical assessment of perioperative and oncologic outcomes of stage T2a and T2b tumors [J].Urology，2012，79（3）：570-575.