旋轉鉸鏈型膝關節置換術在膝部骨腫瘤中應用的臨床研究

王永貴 劉江濤

湖北醫藥學院附屬襄陽醫院骨科，湖北襄陽 441000

膝部（股骨下端、脛骨上端）是骨腫瘤的好發部位，以往對膝部良性骨腫瘤行單純病灶刮除不但不能治愈，而且復發率較高，術后對膝關節功能影響較大；而對惡性骨腫瘤采用截肢術，對患者的心理、生理以及形體都會造成嚴重的創傷。近年，隨著假體制作工藝的改進及個性化設計的發展，旋轉鉸鏈型膝關節假體置換顯示出較多優勢，已成為膝部良惡性骨腫瘤主要保肢治療方法。

本研究采用腫瘤擴大切除+定制旋轉鉸鏈型人工膝關節置換術的膝部良惡性骨腫瘤病例進行治療并隨訪觀察，取得了較滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2012年6月于湖北醫藥學院附屬襄陽醫院采用定制旋轉鉸鏈式人工全膝關節置換術治療膝關節周圍骨腫瘤32例，其中男19例，女13例；年齡13～58歲，平均35.5歲。腫瘤部位：股骨遠端18例，脛骨近端14例；術后骨腫瘤的病理診斷：骨肉瘤17例，骨巨細胞瘤12例，骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫3例。所有患者術前經影像學檢查排除腫瘤遠處轉移，肺部X 線片無異常、SPECT 無其他部位異常濃聚，患者對治療均知情同意。

1.2 術前準備

1.2.1 常規術前準備 術前完善血常規、血生化、凝血全套、血沉、免疫全套、胸片、心電圖檢查，充分了解患者全身情況，評估手術風險；必要時行胸部CT 排除肺部轉移。拍患肢術前2周腫瘤部位1∶1 比列標準正側位X 線片（便于定制關節假體），包括全段骨骼，必要時加拍健側肢體X 線片。加拍患肢CT 及MRI，了解軟組織及髓內侵犯程度，血管神經是否受累，擬定需要切除的軟組織范圍，確定判斷關節軟組織重建，定制適宜人工關節假體。術前做好交叉配血，備紅細胞及血漿。術前1 d 及手術開始前半小時應用抗生素。

1.2.2 術前穿刺活檢術 術前不能明確診斷者，均應行骨穿刺活檢針穿刺活檢，穿刺活檢部位（確定代表腫瘤性質的部位，避開血管神經束）選擇在手術時便于切除的位置。

1.2.3 術前輔助化療[1]對骨肉瘤患者術前均1～2個療程正規新輔助化療方案：采用靜脈化療為主，化療方案為ADMMI（阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環磷酰胺）方案。化療期間監測血象及肝腎功能，必要時給予升粒細胞、保肝、利尿等對癥治療。

1.2.4 定制合適的假體 假體為插入式，分股骨型及脛骨型，均為可旋轉鉸鏈式，根據術前患肢1∶1 X 線片判斷腫瘤切除范圍，定制假體大小，假體分左右，定制保持膝外翻角6°～7°，假體柄根部加裝金屬封套可進行1～2cm延長，對骨骺未完全閉合的青少年可定制可延長型旋轉鉸鏈式人工假體。

1.3 手術方法

1.3.1 股骨下端腫瘤的人工全膝關節置換術 根據腫瘤侵犯位置取膝關節前內側或前外側手術入路，根據術前MRI結果以及術中情況，對腫瘤行廣泛切除以達到安全邊界，注意勿切破瘤體而使腫瘤組織污染手術創面。根據術前定制假體長度、截骨平面，于股骨上方距離腫瘤3～5cm線鋸截骨，切除腫瘤；股骨截骨處刮出髓內脂肪組織，擴髓沖洗，試安裝股骨側假體。按常規方法行脛骨平臺表面截骨，鉆髓腔孔，沖洗測試安裝脛骨側假體，測試下肢力線、假體旋轉定位、髕骨軌跡及膝關節屈伸活動度良好，插入股骨、脛骨假體安裝復位，骨水泥固定，放置負壓引流管一根。

1.3.2 脛骨上端腫瘤的人工全膝關節置換術 根據腫瘤侵犯位置取膝關節前內側或前外側手術入路，根據截骨平面，于脛骨下方距離腫瘤3～5cm線鋸截骨，切除腫瘤，截骨前在脛骨正前方做標記。然后在股骨端做表面截骨，沖洗試安裝股骨側假體，安裝合適后，行脛骨側髓腔擴髓沖洗，試安裝脛骨側假體，復位后測試下肢力線、髕骨運動軌跡、肢體長度良好。安裝定制的假體，骨水泥固定，髕韌帶及連同深筋膜縫合固定在脛骨假體袢上重建伸膝裝置，必要時行腓腸肌內側頭肌瓣旋轉移位覆蓋假體，內外側放置負壓引流管，石膏固定4周。

1.4 術后處理

1.4.1 術后常規處理 術前30 min 及術后3～5 d 使用廣譜抗生素預防感染，術后24 h 口服利法沙班5周預防深靜脈血栓；術后6 h 及術后第1天急查血常規、血生化，若血紅蛋白在90 g/L 以下即給予輸血；術后第2天開始口服非甾體類抗炎藥（如塞來昔布、吲哚美辛等）預防異位骨化及適當鎮痛，傷口引流3～5 d,24 h 總引流量＜50 mL 即可拔除引流管；對于脛骨近端腫瘤術后（因髕腱切除伸膝裝置重建），患肢給予制動石膏固定4～6周后進行康復功能訓練。而股骨遠端腫瘤術后48 h 即指導患者進行功能鍛煉，防止肌萎縮和下肢深靜脈血栓的形成，伸膝位支具保護下負重直至股四頭肌力量足夠，逐步恢復肢體功能。

1.4.2 術后化療 對惡性腫瘤患者，術后需正規化療3～4個療程。待患者傷口愈合拆線后，進行功能訓練的同時即開始化療，化療方案仍采用與術前一致的方案，即ADMMI（阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環磷酰胺）方案，方案第一組：阿霉素（ADM）（60mg/㎡）為第 1 天，分 2～3 次用；方案第二組：順鉑（DDP）（100 mg/㎡），第 3 天即用，并給于水化利尿，間隔休息 1 周；方案第三組：甲氨蝶呤（MTX）（8～12g/㎡），重復使用2次，注意輸注MTX后6 h 開始，注射亞葉酸鈣解毒，每6小時/次，共12次，前后水化堿化；方案第四組：異環磷酰胺（IFO）（1.5～2.5 g/㎡），連用 5 d，并給于美司納注射保護膀胱黏膜。

1.5 術后療效評定

1.5.1 下肢功能評分 根據Enneking 肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術后功能評估標準，下肢功能評分包括肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、行走能力、步態改變6個方面，總分30分。每個項目滿分5分，最低0分?？偡帧?3分為優，15～22分為良，＜15分為差。

1.5.2 影像學評定 復查置換后的膝關節正側位X 片，觀察假體周圍有無松動、下沉及異位骨化，骨-假體界面存在＞2 mm的透亮帶為假體松動；異位骨化采用Brooker分級法。

2 結果

本組32例患者，有1例骨肉瘤患者術后出現肢端麻木，經消腫、營養神經等對癥治療后治愈。1例術后出現傷口感染，經清創、肌皮瓣轉移，抗感染等處理后治愈。本組病例術后均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24個月，術后膝關節屈伸活動度為0～110°，患者主觀感受無差別，徒步行走時無明顯跛行。半年以后進行Enneking 肢體功能評分，股骨下端組19～29分，平均24.7分；脛骨上端組17～28分，平均24.1分。末次隨訪復查膝關節X 線片，未見假體周圍松動、下沉及異位骨化。

病例一：患者女性，27歲，因“左膝關節疼痛1年余”入院，行膝關節X 線片、MRI 檢查診斷為左股骨下端骨巨細胞瘤，腫瘤已累及關節面，若行常規的病灶刮出、植骨融合手術，則術后患者膝關節功能很差，故采用左股骨下段腫瘤切除，定制的旋轉鉸鏈型人工膝關節置換術。見圖1～6。圖1、2 顯示股骨外髁偏心性骨質破壞，邊界清楚，已累及膝關節面，診斷為骨巨細胞瘤。圖3、4：術后1周復查膝關節X 片顯示：假體位置良好，骨水泥充填良好，下肢力線正常，出院時膝關節活動度 0°～100°。圖 5、6：術后 1 年復查膝關節X 片，未見腫瘤復發，假體位置良好，未見假體松動、下沉，膝關節活動度 0°～110°。

病例二：患者男性，14歲，因“左膝關節疼痛4月余”入院，行膝關節X 線片檢查診斷為左側股骨遠端骨肉瘤，實行新輔助化療1個療程后行左股骨遠端腫瘤切除，定制旋轉鉸鏈型人工膝關節置換，術后繼續給予輔助化療4個療程。見圖7～12。圖7、8：膝關節X 顯示左股骨遠端骨質破壞，邊界不清，鄰近組織浸潤，可見日光照射現象，診斷為股骨遠端骨肉瘤。圖9、10：術后1周復查膝關節X 片顯示，假體位置良好，骨水泥充填良好，下肢力線正常，出院時膝關節活動度達0°～100°。圖11、12：術后1年復查膝關節X 片，未見腫瘤復發，假體位置良好，骨水泥充填良好，下肢力線關系正常。

圖1 病例一術前膝關節正位片

圖2 病例一術前膝關節側位片

圖7 病例二術前膝關節正位片

圖8 病例二術前膝關節側位片

3 討論

隨著新輔助化療的開展、外科技術的進步、影像技術及人工關節材料學的發展，膝部骨腫瘤的治療發生了根本性的轉變，保肢治療已成為膝部骨腫瘤主要的治療方法。

3.1 旋轉鉸鏈型膝關節置換治療膝部骨腫瘤的適應證

旋轉鉸鏈型膝關節置換在膝部骨腫瘤患者中應用的適應癥主要有[2]：股骨下端和脛骨上端良惡性骨腫瘤無重要血管神經束受累，無局部感染者；腫瘤范圍較局限，周圍軟組織侵犯較少，無遠處轉移，經術前化療后較大的軟組織腫塊明顯縮小者；骨腫瘤破壞嚴重，關節面或骨支架作用基本喪失者；腫瘤切除重建時有足夠的皮膚及軟組織覆蓋假體者；保肢術后功能上不能低于截肢術后安裝的假肢；患者有強烈的保肢愿望且經濟上能承受高強度的化療。

3.2 有關術中操作的幾點心得體會

3.2.1 術中腫瘤切除的安全范圍 根據腫瘤切除無瘤操作原則，對膝部惡性骨腫瘤實行擴大切除，邊緣切除。軟組織切除范圍根據術前MRI 結果以及術中情況：切除應在腫瘤組織反應區外1～2 cm，高度惡性或化療不敏感應在反應區外2～3 cm。腫瘤離斷：截骨應在距離腫瘤3～5cm左右離斷較為安全。國外文獻報道[12-13]：在腫瘤外2～3cm截骨也較為安全。

3.2.2 術中如何控制假體的長度及位置 手術在切除腫瘤時，測定離斷距離，除了術前測量腫瘤部位長度定制假體外，術中還應測量離斷的瘤段長度，插入假體柄后，根據測量的瘤段長度和假體柄在髓腔中的長度決定假體的最終長度，假體的長度通過增減假體柄襯墊來對假體長度衡量，在插入假體時，測定力線及髕骨軌跡，并在截骨端電刀標記，對好力線，防止旋轉而影響下肢力線及髕骨軌跡。

3.2.3 術中對關節周圍軟組織的重建 在假體的穩定性中，局部軟組織重建非常重要，尤其是韌帶、肌腱與假體的直接附著，是關節功能活動的動力保證，可以穩定重建后的關節，較好的恢復肢體功能，平衡與減少假體的負荷，降低植入物的松動、下沉與折斷有著重要意義[3]。

對于股骨下端腫瘤切除后軟組織重建方法[4-5]：將切除剩余的股內側肌縫合在股直肌上或將縫匠肌代替股內側肌加強假體覆蓋，如果外側缺損大時可用腓腸肌外側頭轉移覆蓋。

對于脛骨上端腫瘤切除后伸膝裝置重建：將髕韌帶結合深筋膜用不可吸收線縫合在脛骨假體袢上重建伸膝裝置，必要時轉移腓腸肌內側頭或外側頭覆蓋軟組織缺損，與髕腱縫合重建伸膝裝置。國內外文獻[6-7]報道均主張常規應用腓腸肌內側頭或外側頭肌瓣轉移，覆蓋假體，與髕腱止點愈合，降低感染率，改善局部血液循環，利于傷口愈合，這對于惡性骨腫瘤保肢治療患者術后的放療及化療均有一定的臨床意義。

3.3 術后并發癥及其處理

術后常見并發癥有腫瘤局部復發、傷口局部皮膚壞死、傷口感染、腓總神經損傷、假體松動、下沉、異位骨化等。本組病例中1例骨肉瘤患者術后出現肢端麻木，可能由于術中牽拉、術后引流不暢、血腫或石膏壓迫腓總神經所致。故在術中應仔細操作，術后避免壓迫腓總神經。1例患者出現傷口感染，為術后傷口愈合不好，假體外露致繼發感染，可能與腫瘤切除術后軟組織薄弱覆蓋不良、假體周圍形成死腔等因素有關，因此術前均應做好皮膚清潔，術中軟組織重建覆蓋、術后保持引流管通暢、術中、術后預防性抗生素應用來降低感染的發生率。

總之，通過術前對骨腫瘤進行細致的評估，惡性骨腫瘤患者術前實行新輔助化療方案，并對手術方案進行精心計劃，術中細致操作，術后積極的康復鍛煉，定制旋轉鉸鏈型人工膝關節置換是一種理想的治療膝部良惡性骨腫瘤的方法。

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