呼吸肌訓練在慢性阻塞性肺疾病治療中的作用

常 虹

天津市職工醫院康復內科，天津 300050

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由病原微生物感染、呼吸道病毒、理化損傷等多種致病因素引起的氣道非特異性炎癥反應和阻塞性通道障礙[1]，慢性氣道炎癥與不完全可逆性氣受限是其主要病理特征，是一種發病率和致死率持續增強的疾病[2]。Rabe等[3]報道COPD排在美國慢性病疾病發病率與死亡率的第4位，我國也有學者報道，慢性阻塞性肺疾病在40歲上的發病率高達8.2%，老年人發病率更是達到驚人的12.11%[4]，世界銀行和世界衛生組織（WHO）預測，到 2020年COPD的醫療費用將升至所有疾病費用的第5位[5]。越來越多的證據表明，藥物治療逆轉肺功能損害成效有限，呼吸康復訓練能夠有效延緩肺功能損害進展、提高呼吸肌的肌力和耐力，顯著改善肺功能狀態。為此WHO以及各國COPD防治指南都把呼吸康復訓練作為非藥物治療穩定期COPD的主要療法[6]。

從眾多的文獻資料中可以發現，在治療COPD中，呼吸肌訓練并沒有引起足夠的重視，這一方面源于呼吸肌訓練方法缺少統一而又成熟的模式，另一方面源于呼吸肌訓練沒有科學實用的基線評價標準，三是缺少大規模、多中心令人信服的實驗數據。本文試圖從這3個方面做一闡述，從而探討呼吸肌訓練在COPD治療中的作用。

1 呼吸肌訓練方法

從呼吸肌的生理特征分析，呼吸肌包括膈肌、肋間肌、腹肌以及胸廓輔助肌。平靜呼吸時，膈肌和肋間外肌通過收縮運動實現吸氣，通過肺和胸廓回縮而呼氣。也就是說，膈肌是呼吸的主要動力來源，由膈肌收縮而增加的通氣量為平靜呼吸時的70%～80%[7]。一旦呼吸肌機械負荷增加、營養不良、感染，就會造成呼吸肌疲勞，這也是COPD患者發生呼吸衰竭的主要原因之一，進行有效的呼吸肌功能鍛煉是可以預防呼吸肌疲勞以及呼吸衰竭發生的。目前呼吸肌功能鍛煉主要有特異性和非特異性兩種。

1.1 特異性呼吸肌鍛煉

特異性呼吸肌功能鍛煉就是通過增加呼吸負荷來實現，經常使用的有一些吹氣球、吹蠟燭、縮唇呼吸、呼吸操等特別簡單的訓練方法，也有二氧化碳過度通氣法、阻力呼呼法等定量訓練方法，近來經皮膈神經電刺激等需要儀器設備輔助訓練的方法也被使用。

1.1.1 吹氣球訓練 需根據患者身體情況，選取適當的氣球，做深呼吸，用力將肺內氣體呼出，每天訓練3～4次，每次訓練時長3～5 min，以20 d為1個訓練周期，1個周期后對患者進行呼吸肌功能評估。

1.1.2 縮唇呼吸 將口緊閉，通過鼻道吸氣，通過縮唇緩慢呼氣，時長4～6 s，根據患者身體狀況自行調節.

1.1.3 腹式呼吸 腹式呼吸訓練采取吸鼓呼縮的方式，患者可取臥、立、坐3種體位方式，一手置于胸前，一手置于腹部，呼氣時盡量按壓腹部，促使腹部回縮；吸氣時盡量鼓起腹部。吸氣緊閉口腔，使用鼻進行深吸氣，呼氣同樣通過縮唇進行慢呼氣。保證呼氣時間長于吸氣時間。每次訓練反復 2～3 次，每次時間 10～15 min。

1.1.4 呼吸操 周玉蘭等[8]曾介紹過臥式、立式、坐式3種呼吸肌訓練方法。臥式呼吸操就是患者取仰臥位于床上，通過肘關節屈伸達到呼吸肌的鍛煉；坐式呼吸操就是患者取坐位，通過肘關節屈伸、雙膝屈伸、旋轉身體促成呼氣、吸氣訓練；立式呼吸操就是患者取站立位，保持兩腳分開與肩同寬，取雙手叉腰、單手叉腰、雙手搭肩、抱胸、彎腰等方式鍛煉，訓練強度視個人身體情況而定。

表1 代表性慢性阻塞性肺疾病呼吸肌訓練分析

1.1.5 膈肌起搏器治療 李海珠等[9]曾做過試驗，以10 d為1個訓練周期，1次/d，30 min/次，通過體外膈肌起搏器治療，患者潮氣時明顯增加，膈肌移動迅速，同時可以有效改善患者膈肌纖維狀態，增強抗疲勞能力[10]。

1.2 非特異性呼吸肌鍛煉

非特異性呼吸肌鍛煉一般是指通過行走、慢跑、登梯、游泳等運動形式來實現。COPD患者呼吸功能不同程度存在受損，或多或少地對運動鍛煉存在心理障礙。其實適度的鍛煉對增加肺通氣量、增強呼吸肌功能、改善呼吸類型、提高呼吸效率是大有益處的。目前非特異性呼吸肌鍛煉主要形式有耐力運動和力量運動。據文獻報道，二者運動形式對呼吸肌訓練都有比較好的效果[11]。謝淑麗等[12]曾做過一項實驗，對社區內COPD患者，以3個月為1個訓練周期，每周訓練4次，鍛煉項目有：熱身操（15 min）、快步走（30 min）、慢跑（30 min）、放松（15 min），每次鍛煉時間 90 min，每天早上 5：30～7：00，后期評估效果非常滿意。

2 呼吸肌訓練對慢性阻塞性肺疾病的影響

2.1 呼吸肌訓練評價指標

目前，從現有的文獻資料分析，國內外對于呼吸肌訓練的研究大多屬于小樣本的對比研究，尚缺乏大規模、多中心隨機對照實驗，目前僅見報道來自英國國王大學醫院呼吸肌實驗室的1項6年506例的分項目實驗[13]。從評價指標來看，基本可以劃分為生理學評價、生活質量評價、運動能力評價3個方面，而且表現最多的是生活質量和運動功能上。下面選擇國內外有代表性的幾組實驗進行進一步分析。

Lotter等[14]選取的評價指標是最大吸氣壓（PImax）與一秒用力呼氣量（FEV1）；Beckerman 等[15]選取的是 PImax、6 分鐘步行實驗（6MWT）；Koppers等[16]選取的是呼吸耐力試驗（HET）、PImax、連續負荷運動試驗（CLET）；戴曉天等[17]選取的國際通用的 SCL-90 量表、FEV1、肺活量（FVC）；Steier等[13]選用的是 PImax、吸氣跨膈壓（Sniff Pdi）、神經顫搐刺激跨肺壓（Twitch Pdi）、最大呼氣壓力（PEmax），殷稚飛等[18]評價的指標是FEV1、FVC、一秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%pred）。具體見表1。從6組實驗可以看出，評價大都從運動能力、生活質量、生理學指標上進行，從一定程度上反應目前呼吸肌訓練對COPD的客觀評價指標，也大體上可以研究出呼吸肌訓練對COPD的影響因素。然而對于生理學評價指標，特別是一些常用的最大呼氣壓、最大吸氣壓、跨膈壓缺少更深入的分析與評價，這在一定程度上影響了呼吸肌訓練在COPD治療中的地位。

2.2 呼吸肌訓練效果評價

從治療后生命質量效果影響分析，戴曉天等[17]使用國際通用的SCL-90量表，從軀體化、人際關系、抑郁、焦慮和敵對因子幾個方面入手，說明呼吸肌訓練能夠有效改善患者生命質量。從PImax分析，6組實驗均表明呼吸實驗能夠顯著提高患者的PImax，特別是殷稚飛等[18]設計的縮唇呼吸、壓腹呼吸、抱胸呼吸、彎腰呼吸、畫圈呼吸、旋轉呼吸6節改良呼吸操的研究，以祥實的數據佐證了這一觀點。

從FEV1、一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%pred分析，實驗都從客觀性指標上支持呼吸肌訓練可以改善COPD的心肺功能。Steier等[13]通過歷時6年的研究，將506例COPD患者分為A、B、C三組，分別吸氣強度、膈肌強度、呼氣強度測定，得出單一測定有可能造成過度診斷呼吸肌無力的結論，呼氣強度、膈肌強度聯合檢測可以提高呼吸無力診斷率19.2%，膈肌強度聯合吸氣強度聯合檢測可以提高診斷率18.9%。

另外 Beckerman等[15]的 6MWT測定、Koppers等[16]的HET和PImax、CLET都從不同的側面顯示出呼吸肌訓練的卓越效果。

3 討論

眾多的文獻資料研究表明，在COPD的康復治療中，呼吸肌訓練發揮著獨特而又顯著的作用，特別是隨著社區醫療服務機構的普及，呼吸肌訓練的形式越來越多被人所接受。然而要想提高呼吸肌訓練在COPD治療中的地位，仍需要從幾下幾個方面予以努力：一方面是要加強呼吸肌訓練方法的普及和宣傳；二是要建立更完善合理的呼吸肌訓練評估體系，以尋求最佳的訓練方法和訓練途徑；三是要開展大規模、多中心的隨機對照實驗，取得更令人信用的實驗數據；四是要加強科研方面的投入。只有這樣，才能更有效地發揮呼吸肌訓練在COPD康復治療中的主導作用。

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