腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察

劉 郁 于 亮 段紹斌

新疆醫科大學附屬中醫醫院普外一科，新疆烏魯木齊 830000

膽囊結石和膽總管結石屬肝膽外科臨床常見病，臨床表現及病情的輕、重、危完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。本病女性患者多于男性，是一種良性的、完全可以治愈的膽道疾病，常繼發于膽囊結石，但因其發病比較急、重，成為普外科較為常見的急腹癥之一。常規的手術切除膽囊，是切開膽總管取石，并且放T管進行引流[1]。但臨床研究發現，普通手術的患者手術風險較高，并且術后愈合慢，并發癥較多。近年來，隨著經濟的發展和醫療技術的不斷進步，腹腔鏡技術逐漸被引入臨床一些常見手術中，為該疾病患者提供了一種安全有效且大大減少患者痛苦的治療方法。本研究利用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石患者，取得了滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2012年6月新疆醫科大學附屬中醫醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者68例，均經核磁膽道水成像（MRCP）、腹部超聲、CT等檢查手段確診。隨機分為兩組，每組各34例。對照組男15例，女19例；年齡 38～65 歲，平均（45.3±5.7）歲；病程 1 個月～3 年；觀察組男13 例，女 21 例；年齡 37～63 歲，平均（44.7±4.9）歲，病程3周～4年。兩組患者膽總管平均直徑（1.1±0.5）cm，所有患者因不同程度右上腹腹痛、放射痛、發熱、寒戰甚至黃疸而急診入院，經實驗室檢查肝功能發現：總膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）有不同程度的升高。所有患者均無上腹部外科手術史、肝硬化門靜脈高壓史及肝內、外膽管狹窄等。兩組患者性別、年齡、病程、結石發生情況等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規手術 常規手術者行全麻或連續硬膜外麻醉，常規切除膽囊并切開膽總管取石，同時置T管引流和腹腔引流管引流。術后14～20 d進行T管造影，若膽總管下端無殘余結石，并且較為通暢，則可拔除T引流管。

1.2.2 腹腔鏡聯合膽道鏡手術 手術采用氣管插管全身麻醉，行4孔法進行腹腔鏡聯合膽道鏡切開膽管取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。 第 1孔：臍孔處，用于放置10 mm的套管及腹腔鏡；第2孔：右肋緣下腋前線，穿入5 mm套管，用以術后放置腹腔引流管；第3孔：處，由此孔放置T型引流管（因右肋緣下鎖骨中線處離膽管較近，有利于術后膽道鏡檢查與取石）；第4孔：劍突下10 mm處，從此孔操作縫合膽總管較為方便。放置腹腔鏡后全面檢查腹腔，進行常規膽囊切除。

膽囊切除后，以探針沿膽囊頸探及膽總管并逐漸游離，于膽總管前壁進行穿刺，抽出膽汁，切開膽總管前壁。自劍突下置入膽道鏡，在腹腔鏡監視器引導下，循膽總管切口進入膽總管內進行取石，此時需要注意的是了解膽總管的情況，要盡可能地取凈結石。膽總管內置T管引流，縫合膽總管切口，放置并理清各種引流管，必要時標記。術后進行觀察，擇期拔管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術后住院時間、及胃腸功能恢復時間、術中出血量、術中補液量及術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后住院時間以及胃腸功能恢復時間比較

觀察組與對照組患者手術時間 [（131.5±4.3）、（123.4±3.9）min]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組胃腸功能恢復時間[（22.9±5.7）h]、住院天數[（5.6±2.8）d]均優于對照組[（68.9±6.8）h、（14.6±7.3）d]，差異均有統計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者相關時間比較（±s）

表2 兩組患者相關時間比較（±s）

觀察組對照組P值34 34 131.5±4.3 123.4±3.9>0.05 22.9±5.7 68.9±6.8<0.05 5.6±2.8 14.6±7.3<0.05組別 例數 手術時間（min） 胃腸功能恢復時間（h） 住院天數（d）

2.2 兩組患者術中出血量及補液量比較

觀察組患者術中出血量[（28.5±4.7）mL]、術中補液量[（2500±400）mL]均少于對照組[（79.8±7.5）、（3800±600）mL]，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中出血量及補液量比較（mL，±s）

表3 兩組患者術中出血量及補液量比較（mL，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

觀察組對照組34 34 28.5±4.7*79.8±7.5 2500±400*3800±600組別 例數 術中出血量 術中補液量

2.3 兩組患者術后并發癥比較

膽漏、膽汁反流性胃炎及切口感染是膽囊結石手術的常見并發癥。本研究中，觀察組患者術后并發癥總發生率[8.82%（3/34）]低于對照組[41.18%（16/34）]，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

近幾年，隨著醫療技術的不斷進步，微創、腹腔鏡技術逐漸被引用到外科的手術中。研究發現，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的結石清除率高達92.6%～100.0%，與乳頭括約肌切開取石術取得了相似的良好效果，保證了Oddis括約肌的功能完整，大大降低了術后的并發癥[2]。陳建立等[3]對腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術組與開腹手術組并發癥的發生率做過統計，結果發現腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術組并發癥的發生率低于開腹組（P﹤0.01）。研究顯示，開腹組并發癥主要有切口感染、切口裂開和肺部感染等方面[4]，這可能與患者術后限制排痰、切口創傷大、術后腹部痙攣疼痛等有關，再加上部分患者存在糖尿病、慢性肺部疾病、心血管疾病等基礎疾病，便增加了這些并發癥的發生率[5]，尤其是肥胖患者，在本研究中，對照組發生了2例脂肪液化，這就延長了切口的愈合時間以及住院的天數。在本研究中，觀察組患者術后并發癥總發生率[8.82%（3/34）]低于對照組[41.18%（16/34）]，差異有統計學意義（P<0.05），大大改善了患者的預后，提高了患者的生活質量。

腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術是微創手術，創傷小，患者痛苦少、恢復快。尤其表現為患者胃腸功能恢復迅速。在本研究中部分患者術后24 h即可排氣，可以少量進食。與傳統開腹手術相比，顯然對機體生理功能影響較小，充分體現了微創治療術后恢復快的優勢。從本研究中也明顯看出，觀察組胃腸功能恢復時間[（22.9±5.7）h]優于對照組[（68.9±6.8）h]，差異有統計學意義（P<0.05）。 傳統的手術排氣前只能通過大量的補液來維持生命體征，研究表明，大量的補液也易造成切口的感染和愈合時間延長，肥胖者還易發生切口脂肪易化，大大延長了住院時間。

從本研究來看，腹腔鏡聯合膽道鏡的手術時間要比傳統手術長，這可能與腹腔鏡聯合膽道鏡的手術操作有關。這就對腹腔鏡技術要求高，臨床醫生必須具備熟練的腔鏡手術技術才可以做到手術時間的縮短。隨著微創手術的不斷進步，研究者也漸漸掌握了一些經驗，如：①膽總管的切口位置的選擇，一般位于膽總管十二指腸上段的前壁進行，根據石頭的大小及個數適當的延長，利于膽道鏡上下方向取石[6]。②T管留置位置及長度：此長度需根據膽總管探查口切開的長度來調整修剪T管的短臂，短臂過長不易置且易造成管道的堵塞；過短則容易滑脫，T管放置后，需要將T管推向頭側，此時緊貼T管的頸部進行“8”字縫合膽總管這樣可限制T管的擺動，便于后續的手術操作。③孔的選擇：筆者慣用4孔法。其中鎖骨中線穿刺口的選擇尤為重要，一般盡量靠近內側，這樣經此孔引出的T管，便于術后經此竇道膽道鏡探查取去殘余結石。④術中縫合技術：縫合時進針距離切口邊緣應適中，過大易引起膽管狹窄，過小及針間距離過大易引起膽汁漏。并且針間距適當的要把握好。研究發現進針距離距切口邊緣約2 mm，針間距為3 mm最佳[7]。其次要注意的是術中的打結，這個是手法和技巧的問題，需要臨床醫生實際的操作經驗。

目前腹腔鏡聯合膽道鏡的手術費用比常規剖腹手術要高，但是從本研究顯示，觀察組住院天數[（5.6±2.8）d]少于對照組[（14.6±7.3）d]，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術中出血量[（28.5±4.7）mL]、術中補液量[（2500±400）mL]均少于對照組[（79.8±7.5）、（3800±600）mL]，差異均有統計學意義（均P<0.05）。腹腔鏡聯合膽道鏡的手術平均住院天數遠小于常規手術，加上術后并發癥發生率較少，也大大降低了術后的費用[12]。另外手術涉及到的醫療器械，紗布等利用率也大大減少，從某種程度意義上也降低了醫療事故的風險[8]。

綜上所述，聯合應用腹腔鏡和膽道鏡微創治療膽囊結石合并膽總管結石是切實可行，并且安全可靠，術后大大降低了手術并發癥，提高了患者的生活質量，為原來需要開腹手術的膽總管結石患者減少了痛苦，這為臨床上提供了一種新的手術方法，值得臨床外科手術的推廣和借鑒。

[1]章志軍，王波，黃俊偉，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石 52例臨床療效觀察[J].中國醫藥導刊，2012，14（8）：1321-1323.

[2]李國鋒，呂亞靜，林海龍，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J].海南醫學院學報，2011，17（12）：1665-1667.

[3]陳建立，張國志，常艷，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石 100 例[J].現代預防醫學，2011，38（9）：1746-1749.

[4]陳建立，常艷，王健，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].現代預防醫學，2009，36（17）：3388-3390.

[5]彭和平，李永國，賀更生，等.腹腔鏡膽總管探查取石與內鏡ERCP/EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對比研究[J].醫學臨床研究，2005，22（4）： 448-451.

[6]黃昌州，胡海，趙中辛.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國普通外科雜志，2010，17（2）：114-116.

[7]郭云虎.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石32例臨床分析[J].中國現代手術學雜志，2008，12（5）：332-334.

[8]黃健，王寧，王彥銘，等.腹腔鏡、膽道鏡聯合經膽囊管行膽道探查術的臨床研究[J].中國醫藥導報，2011，8（7）：163-165.