干擾素阻斷乙型肝炎病毒父嬰傳播臨床研究

何偉鋒 甘愛華 張曉慧 鄒錦秀 林占洲

1.廣東省惠州市第一人民醫院消化內科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫院肝病區，廣東惠州 516001

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是我國常見的慢性傳染病之一，嚴重危害人民健康。我國慢乙肝患者多為嬰幼兒期感染。在圍生期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發展成慢性感染[1-2]。而垂直傳播在HBV代一代相傳的惡性循環中起重要作用[3]，垂直傳播分母嬰及父嬰傳播。母嬰傳播相對研究較多，而父嬰傳播研究資料較少，干擾素對于阻斷父嬰傳播的研究尚未見報道，本研究嘗試觀察干擾素對阻斷HBV父嬰傳播的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續收集2005年2月～2012年3月在惠州市中心人民醫院及惠州市第一人民醫院就診的230例患者，年齡20～38歲，平均（26.5±3.3）歲，慢性 HBV 感染的男性干擾素治療并停藥半年后，其本人及配偶所生新生兒為治療組；230例年齡 21～40歲，平均（27.3±3.9）歲，慢性HBV感染且不愿接受抗病毒治療男性患者及其配偶所生新生兒為對照組。納入標準：①診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]；②所有患者符合 《中國慢性乙型肝炎防治指南》[5]抗病毒適應證；③患者均簽署知情同意書；④既往未接受過抗病毒治療；⑤配偶乙肝病毒標志物 （Hepatitis B virus markers，HBVM）均陰性，并且均接受規范乙肝病毒主動免疫。排除標準：①合并未控制的糖尿病、甲狀腺功能亢進癥，合并心臟病、心律失常、風濕、免疫系統疾病、血液系統疾病；②不愿接受隨訪，失訪；③至觀察終點時，患者配偶尚未懷孕或胎兒尚未出生；④合并丙型肝炎或HIV感染者；⑤合并酒精性肝病患者；⑥專科醫師鑒定有生殖障礙患者。所有患者者均簽署知情同意書。兩組年齡、病毒載量、E抗原陽性比例、谷氨酸氨基轉移酶及配偶孕前HBsAb陽性率等臨床特征比較見表1。

1.2 觀察指標及方法

治療組接受標準普通干擾素（運德素）規范治療，療程為12～72周，中位時間40周。對照組常規使用護肝藥物治療。所有患者檢測HBV-DNA定量，肝功能，HBVM。其中治療組治療前及治療結束時均檢測上述指標。所有新生兒均留取臍帶血檢測HBV-DNA定量。所有患者配偶均規范注射乙肝疫苗。其中HBV-DNA定量檢測試劑采用中山大學達安公司試劑，用熒光定量PCR（FQ-PCR）法。HBVDNA定量<1.0×103copies/mL為陰性。HBVM檢測用常規酶聯免疫吸附試驗ELISA方法。

表1 兩組慢性乙型肝炎患者臨床特征比較（±s）

表1 兩組慢性乙型肝炎患者臨床特征比較（±s）

注：HBV-DNA：乙肝病毒DNA；HBeAg：乙肝E抗原；ALT：谷氨酸氨基轉移酶；HBsAb：乙肝表面抗體

治療組對照組P值26.5±3.3 27.3±3.9 0.137 105.7±1.3 105.6±1.6 0.231 133 105 0.331 56 49 0.061 114.5±15.3 117.3±13.5 0.501 87.6 86.4 0.359 230 230 1.000組別 年齡（歲） HBV-DNA 平均值（copies/mL） HBeAg（+）（例） HBeAg（-）（例） ALT（U/L） 配偶孕前HBsAb陽性率（%） 新生兒出生數（例）

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行數據處理和統計分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒HBV感染情況比較

干擾素治療后，兩組新生兒感染HBV差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組的新生兒HBV感染率（15/215）較對照組的（22/208）風險下降 31.87%。見表2。

表2 新生兒HBV感染情況比較（例）

2.2 治療組用藥后病毒水平

治療組接受干擾素后，至停藥時HBV-DNA水平下降2.5 log10 copies/mL， 為 （103.2±0.7） copies/mL， 而對照組HBV-DNA 水平為（105.3±0.9）copies/mL。 兩組比較，差異有統計學意義（P=0.004）。其中207例，約占89.9%治療組患者病毒水平≤1.0×106copies/mL，與對照組相比，差異有統計學意義 （P=0.008）。而治療組中，HBV-DNA＞10×106copies/mL患者治療后病毒平均水平下降1.0 log10 copies/mL，發現6例HBV-DNA陽性新生兒，與對照組差異無統計學意義（P=0.072）。

2.3 對照組中HBV垂直傳播高風險閾值

由于病例數相對較多，為方便了解對照組父親血清HBV-DNA載量與新生兒感染情況的關系，按照病毒檢測最低的數量級單位，即10的1個對數級為間隔及檢測能力，由低到高分為7個組段進行觀察，結果顯示：隨著父親血清HBV-DNA載量的升高，新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率也逐漸升高。有77%患者在HBV-DNA≤1.0×106copies/mL，其所生新生兒有15例感染HBV，與HBV-DNA＞10×106copies/mL組對應的7例新生兒差異有統計學意義（P=0.023）。見表3。

3 討論

乙型肝炎防治是一個長期系統工程，結合我國現狀，HBV垂直傳播的阻斷是個重要內容。垂直傳播包括母嬰傳播和父嬰傳播，前者目前研究較多，大家也較重視，效果顯著。但經過積極母嬰傳播阻斷后，仍有10%～20%新生兒感染HBV，考慮不排除為父嬰傳播導致[6]。

表3 對照組血清HBV-DNA載量及病毒感染患兒分布范圍

父嬰傳播有廣義與狹義概念之分，廣義父嬰傳播是指感染HBV的父親和母親除生殖細胞接觸（受精）以外，密切的日常生活，孕期性生活及產后接觸等各種途徑所實現的HBV感染。其實質為通過父-母-嬰的方式感染子代，為一種間接的的父嬰感染方式。目前較多研究集中在廣義父嬰傳播的阻斷上，而效果有限。狹義父嬰傳播則是指HBV通過感染生殖細胞精子，在受精時由精子作為載體，將病毒基因帶入胚胎而使子代患病[7]。此概念來自從1977年，Blumberg曾根據家系調查結果推測HBV-DNA可能整和入宿主生殖細胞基因然后在子代中傳播，拉開了父嬰傳播的序幕。目前已經肯定精子可以攜帶HBV-DNA，并且是主動吸入病毒，且多數人認為感染HBV的精子活力不受影響，可以順利與卵子結合并進一步發育[8]。使嬰兒一出生即成為HBV攜帶者，并且與子代HBV-DNA序列高度一致[9]并作為遺傳物質在體內長期存在。故現有的注射乙肝疫苗或聯合應用免疫球蛋白（HBIG）對新生兒進行免疫保護的方法無法對此進行阻斷。可見，要從根本上阻斷HBV父嬰傳播，則需從此傳播的本質出發，阻斷HBV源頭，即理想狀態下完全消除父本帶有HBV病毒的精子。目前有研究顯示，精子HBV感染率與父親血清HBV-DNA水平有正相關，及HBVDNA水平高，則精子感染HBV可能性大。有學者提出，HBsAg陽性父親的血清HBV-DNA水平，可能存在影響HBV父嬰垂直傳播率的閾值。即當父親HBVDNA載量達到這一水平后，子代父嬰垂直傳播率將發生顯著變化，而父親血清HBV-DNA載量如能控制在這一界值之下，可能會大大降低HBV的父嬰垂直傳播率。目前有人認為，HBV-DNA載量≥1.0×107copies/mL是新生兒發生HBV父嬰垂直傳播的高危因素。而本研究對照組此閾值測得為HBV-DNA載量≥1.0×106copies/mL，與高穎等[10]一致。兩數據均屬病毒高復制水平。故從理論上說，清除或減少HBV，就可避免HBV父嬰傳播。

目前乙肝抗病毒治療主要有兩大類藥物，分別為干擾素及核苷類似物，其對HBV均有較強的抑制作用，使患者的病毒載量較明顯下降，甚至使少數患者達到清除病毒的效果。其中干擾素因其較確切的療效，相對較固定的療程，而廣泛用于臨床，尤其是有生育需求的乙肝患者。而這部分人群應用干擾素抗病毒后，其子代父嬰傳播率是否有改變，之前尚未見研究報道。本研究發現，治療組經抗病毒后，平均病毒水平下降2.5 log10 copies/mL，父嬰傳播發生率下降31.87%。89.9%患者病毒水平降至1.0×106copies/mL以下。提示干擾素通過抗病毒，減少病毒水平，確實可減少父嬰傳播風險。病毒水平控制越好，傳播風險可能越低。但研究也再次顯示，對于原本就病毒高載量，尤其是≥1.0×107copies/mL患者，干擾素抗病毒總體療效依然有限，即病毒控制效果欠佳，故此類患者仍存在較高的父嬰傳播風險，可能還需尋求更好的解決方案，比如嘗試先應用核苷類似物快速將病毒控制，隨后序貫干擾素抗病毒，然后才停藥。有待進一步研究。

總之，研究提示，HBV確實存在一定的父嬰傳播概率，通過干擾素抗病毒治療，降低父親血清HBV-DNA水平后，可有效減少父嬰傳播風險，但對于用藥前已高病毒載量患者，干擾素療效欠佳。

[1]孫秋蘭，潘琳.周志慧，等.個性化心理護理對乙型病毒性肝炎焦慮患者的作用[J].護理實踐與研究，2012，9（13）：134-135.

[2]蘇顏軍.阿德福韋酯聯合干擾素治療慢性乙肝的臨床研究[J].中外醫學研究，2011，9（19）：33-34.

[3]肖建珍，龍湘珍，文衛紅.干擾素α聯合拉米夫定治療慢性乙型肝炎的治療效果分析[J].中外醫學研究，2011，9（34）：24-25.

[4]中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[5]中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].實用肝臟病雜志，2006，9（1）：8-18.

[6]王富珍，崔富強，鄭徽，等.重組乙型肝炎疫苗（酵母）與乙型肝炎免疫球蛋白聯合免疫阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果分析 [J].中國計劃免疫，2007，13（4）：293-297.

[7]成軍.現代肝炎病毒分子生物學[M].2版.北京：科學出版社，2009：717-720.

[8]Ali BA，Huang TH，Xie QD.Detection and expression of hepatitis B virus X gene in one and two-cell embryos from golden hamster oocytes in vitro fertilized with human spermatozoa carrying HBV DNA[J].Mol Reprod Dev，2005，70（1）：30-36.

[9]王珊珊，李文玲，彭桂福，等.乙型肝炎病毒父嬰傳播途徑的初步研究[J].中國公共衛生，2003，19（3）：282-284.

[10]高穎，李峰.HBV父嬰傳播的分子生物學研究[J].中國醫藥指南，2008，6（1）：1-2.