血液標本臨床檢驗不合格的原因和對策分析

周迎端 陳 敏 鄧 茜

1.重慶市永川區中醫院檢驗科，重慶 402160；2.重慶市永川區人民醫院檢驗科，重慶 402160

隨著現代醫療技術的飛速發展，在各類疾病的診治過程中，實驗室臨床檢驗的作用越來越大，其中血液標本是使用頻率最高的生物體液，很多類疾病的血液學檢驗結果可為臨床診治提供客觀依據，因此其結果準確與否直接關系到臨床醫生對疾病的正確診治。為確保實驗數據準確性、可靠性，醫院應重視臨床檢驗過程質量控制，其中標本質量控制是整個過程中的首要關鍵環節[1]，因為無論實驗室質量控制成功與否，對標本個體起不到控制作用，而且若標本質量不合格，即使用最先進的檢驗儀器和方法，結果仍是不可靠的。無法對樣本行檢測或是檢測后可影響結果準確性，統稱作不合格標本，其結果不能反映受檢者血液的真實情況，對臨床無任何指導意義[2]。據統計[3-5]，血液標本臨床檢驗不合格率達9.4%，80%的不合格原因可溯源到血液標本質量不合格，其中與護士采集標本相關的因素占65%，已成為護理工作中不可回避的重要問題。本文對我院2012年1月～6月收集的4658份血液標本質量行統計學分析，探討標本不合格原因，并提出相應優化對策，旨在提高標本合格率和檢驗結果準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～6月在重慶市永州區中醫院行生化、免疫或血液細胞學等檢測的4658份血液標本，均由門診采血室護士用一次性真空采血器采集，并由專門護工送達檢驗科，由專職人員集中收取。

1.2 方法

血液標本送達檢驗科后，由專職人員集中收取；根據臨床醫生申請的檢查項目，對血液標本行外觀觀察、采集時間判斷、檢測分析、復查等方法來核對標本合格與否，判斷有無溶血、凝血、脂血、標本量不準、抗凝劑使用不當等情況出現；記錄不合格血液樣本情況，建立檔案，標明不合格原因，并按原因不同分類規整；與責任護士溝通后將不合格標本退回，重新采集、檢驗，記錄合格檢驗結果，與不合格結果比較后行統計分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件處理數據，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不合格原因

本組4658份血液標本中，不合格標本有256份，占5.5%；血液標本不合格常見原因有樣本量少（27.7%）、抗凝不全（20.3%）、溶血（12.9%）、凝血（11.3%），還有容器不當（6.6%）、輸液同側采集（6.3%）、送檢不及時（6.3%）、受檢者準備不足（5.1%）、標簽不當（3.1%）、標本污染（0.4%）。見表1。

2.2 血液比例不當

標本血液比例不當，凝血酶時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）測定值顯著增加，凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）測定值偏低（P<0.05）。見表2。

2.3 溶血

標本溶血后生化檢測指標總膽紅素（TBIL）顯著降低，間接膽紅素（DBIL）、血糖（GLU）測定值偏低，谷草轉氨酶（AST）、鉀濃度（K+）測定值偏高（P<0.05）。見表3。

2.4 凝血

標本有凝塊致禾血小板（PLT）測定值顯著降低，血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）測定值偏低，白細胞（WBC）測定值偏高（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 標本不合格原因分析

3.1.1 患者因素

本組256份不合格血液標本中，13份（5.1%）因受檢者準備不足而致。在臨床檢驗中，受檢者良好的身心狀態作為檢驗參數質量的保證，往往被醫護人員忽略。采集標本前，護士對相關注意事項僅簡單交代，致使受檢者對標本采集的必要性和重要性認知不足，甚至有偏差，檢查前未做充足準備。如采血前需禁食12 h，采血前4 h內禁止攝入茶、咖啡、酒、煙等刺激物[6]，以消除飲食對生化指標的影響；運動可引起劇烈呼吸、出汗，使體液量及分布情況發生改變，導致電解質等升高；如潛血實驗等特殊檢查，未對受檢者詳細交代，該項檢查前3 d需禁食動物肉、血、肝臟、含葉綠素等食物及鐵劑、中藥，以免引發假陽性[7]。

表1 256份血液標本不合格原因統計（例）

表2 123份血液比例不當標本復查前后凝血功能檢測結果比較（±s）

表2 123份血液比例不當標本復查前后凝血功能檢測結果比較（±s）

不合格標本復查標本t 值 P值123 123 23.1±4.9 11.9±1.8 23.7951<0.05 41.6±11.0 25.6±2.7 15.6666<0.05 15.6±2.4 18.1±1.4 9.9789<0.05 2.37±1.17 3.58±1.05 8.5362<0.05標本 份數 凝血酶原時間（s）活化部分凝血酶原時間（s）凝血酶時間（s）纖維蛋白原（g/L）

表3 33份溶血標本復查前后生化檢測結果比較（±s）

表3 33份溶血標本復查前后生化檢測結果比較（±s）

不合格標本復查標本t 值 P值33 33 58.5±34.9 286.4±47.1 22.3331<0.05 3.57±0.91 11.6±4.5 10.0475<0.05 3.05±0.63 4.24±0.71 7.2018<0.05 55.9±15.2 26.0±10.9 9.1831<0.05 6.88±0.68 4.19±0.59 17.1646<0.05標本 份數 總膽紅素（μmol/L）間接膽紅素（μmol/L）血糖（mmol/L）谷-草轉氨酶（U/L）鉀濃度（mmol/L）

表4 29份凝血標本復查前后血液分析結果比較（±s）

表4 29份凝血標本復查前后血液分析結果比較（±s）

不合格標本復查標本t 值 P值29 29 109.5±5.2 118.9±3.7 8.2745<0.05 4.21±0.45 4.42±0.30 2.2306<0.05 9.9±0.9 8.2±0.5 9.4853<0.05 39.2±8.4 184.1±19.9 38.5360<0.05標本 份數 血紅蛋白（g/L）紅細胞（×1012/L）白細胞（×109/L）血小板（×109/L）

3.1.2 藥物因素

在采集血液標本前，受檢者服用的某些藥物可影響血液檢測結果，致樣本不合格情況發生。藥物對檢測結果的影響因種類不同而不同[8-9]，如抗生素如氯霉素等或長春新堿等抗癌藥物可致貧血；腎上腺素或皮質類的固醇藥物可致凝血時間顯著縮短；四環素類藥物可致凝血時間延長；利尿藥物如乙酰唑胺及抗抑郁藥物如地昔帕明等均可致機體內白細胞數減少；氨基青霉素、維生素A、K等藥物可致血沉加速；水楊酸鹽、奎寧等藥物可致血沉速度減慢。

3.1.3 樣本采集方法不規范

3.1.3.1 血液比例不當 本組256份不合格標本中，樣本量少占27.7%，抗凝不全占20.3%，從表2看出，標本血液比例不當，PT、APTT測定值顯著增加，TT、Fib測定值偏低（P<0.05），凝血功能檢測結果誤差顯著[10]。采血量不足或是超量可致血液抗凝比例失調，從而影響凝血實驗準確性。常見凝血原因有：①真空采血管內呈負壓，部分廠家的真空采血管內負壓不夠或過高，引起護士采集標本過少或過多，導致標本量不夠或血液浪費。②真空管內采集的血液量與加入的抗凝劑、促凝劑比例應恰當，任何組分過少或過多，都可能導致抗凝管中的血液凝固或是促凝管中的血液不凝等現象發生。③護士采集標準過程中，責任心不強，精神不集中，操作不當，也可致血液、抗凝劑、促凝劑量掌握不準確[11]，影響檢測結果。

3.1.3.2 標本溶血 本組256份不合格標本中，33份（12.9%）標本溶血，從表3可知，標本溶血后生化檢測指標TBIL顯著降低，DBIL、GLU 等測定值偏低，AST、K+測定值偏高（P<0.05），生化檢測結果誤差顯著[12-13]。常見溶血原因有：①護士抽血操作不規范，標本運送過程中劇烈震蕩，或離心時離心力太大等因素均可導致。②采血前用酒精消毒后，未干便行穿刺；采血針頭選擇過細；注射器與針頭未緊密連接或漏氣，導致采血時出現大量氣泡。③采血時，護士將止血帶捆扎過緊，或是采血時間過長；拍打、擠柔穿刺部位力度過大；真空采血管內負壓過大，增加血液撞擊管壁力度，可能造成紅細胞破裂；抽血時用力過猛、速度過快。④采血后直接注入試管，未將針頭取下，導致氣泡產生；將血液注入試管過程中，用力過猛產生氣泡；混勻試管內標本時，震蕩力度過大；采血量不符合檢驗要求，少于抗凝劑；真空采血管使用后，試管仍存在負壓。

3.1.3.3 標本凝血 本組256份不合格標本中，29份（11.3%）血液抗凝標本有凝塊出現，從表4看出，標本有凝塊致PLT測定值顯著降低，Hb、RBC測定值偏低，WBC測定值偏高（P<0.05），血液分析結果誤差顯著[14]。常見原因：采血時，護士將止血帶捆扎過緊，采血時間過長致注射內血液凝固，或血液標本、抗凝劑等注入試管先后順序不正確，均可致抗凝全血中有凝塊；血液注入試管后，未及時混勻抗凝管或是搖勻時間不夠，可致部分血液凝集，而凝血塊體積很小，肉眼一般難以察覺；采集血液量過多，超過試管定量標識線[15]，若按常量加入抗凝劑，造成比例不當，也可致凝塊出現。

3.1.4 送檢不及時

本組256份不合格標本中，16份 （6.3%）送檢時間過長，血液標本常規送檢時間為采集后24 h內，部分急診標本需立即送檢，若送檢時間過長可引發血液成分改變，導致血樣不合格。血液樣本長時間放置后，血中葡萄糖濃度明顯下降，且血小板破壞增多，有研究指出[16]，血樣放置若超過1 h，血小板含量檢測全無實際意義。本組16份不合格樣本的送檢時間均超過12 h，常規檢測后發現，血樣中葡萄糖、血小板等指標均明顯低于正常水平（P<0.05），對于臨床診斷無任何意義。另外隨著環境溫度升高，酶類變性滅活加速，標本長時間放置后，細胞耗氧繼續，釋放出CO2，使PaCO2升高，PaO2下降，導致檢驗結果不準確。據報道[17]，血氣分析、血NH3等檢測，樣本需在采集后30 min內測定，室溫下血糖每小時降低6%～11%。

3.1.5 其他因素

另外，血液標本容器選擇不當（6.6%），與輸液同側采集血樣（6.3%），標簽不當（3.1%）及標本污染（0.4%）等也可導致臨床檢驗結果不準確。護士責任心不清，選擇試管未與檢測項目相符合，如需用抗凝管而僅用普通管；對于輸液患者，若在輸液同側采集血樣，可能將輸液液體帶入標本中；標簽字跡潦草，內容不全，錯貼，漏貼[18]；采血管的條碼表示不清，護士未嚴格查對，自主采集，造成漏抽、錯抽；采集部位不對，致動靜脈血抽混；抽血管選擇不當，如血沉需用黑頭而錯用他色；未嚴格執行操作規程，遵循無菌操作，致標本污染。

3.2 標本不合格預防對策

3.2.1 完善和貫徹規章制度

3.2.1.1 建立血液標本質量控制體系 血液標本的采集、檢驗是分別由護理、檢驗兩個不同學科的工作人員完成的。對實驗前標本質量控制，檢驗科已有規范的管理體制，護理質量控制可借鑒檢驗科專業標準，并結合自身特征制訂；加強檢驗科和護理部之間的溝通，檢驗科需及時將不合格血液標本信息反饋給護理部，以便其實施護理質量控制，只有兩部門互聯，才能對臨床檢驗技術實施真正意義上的質量控制，保證標本質量。

3.2.1.2 建立和執行查對制度 嚴格執行各操作規程和規章制度，尤其是保障患者安全的查對制度，護理人員需自覺將查對制度貫徹于護理操作的各個環節中，嚴格遵循“三查七對”原則；護士在刷條形碼備管前，需認真查對條形碼信息、患者姓名及電腦醫囑是否一致，查對無誤后才可備管；采血護士在采血前，需再次查對上述內容，確認無誤后才可采血；采血完畢后，需再次核對試管姓名、電腦醫囑姓名與患者本人，無誤后根據臨床檢驗項目分類將試管置于相應試管架；用醒目標簽（如不同顏色）標識不同檢驗項目的試管架，如中心實驗室用黃色標簽，生化室用紅色標簽等；護工送檢血液樣本前，需再次核對上述信息，確認無誤后方可送檢。

3.2.1.3 建立護理缺陷報告制度和獎罰制度 科室設立護理缺陷登記本，鼓勵相關工作人員在發生差錯、事故后，本著“以人為本”、“安全第一”的原則及時登記報告護士長，不相互推諉責任，以便迅速實施補救措施，將差錯、事故的危害降至最低；定期開會通報近階段各類標本采集存在問題，鼓勵與會人員積極參與并討論整改措施，堅持持續質量改進，提高護理質量；建立獎罰制度，對于采集工作完成好，無差錯、疏忽、投訴發生者予以表揚和適當獎勵，對于工作完成質量差，故意隱瞞差錯、事故者，應根據情節輕重程度予以相應的處罰。

3.2.1.4 合理安排人力資源 為實現以“安全、優質、高效”為原則的護理目標，實行彈性排班制度，以最大限度滿足患者對護理工作的需求，確保當班護士可有充足時間和精力行標本采集工作，如實行二線聽班制，或年輕與年長護士配班制等；繁忙時間，適當調整人力安排，以保證人員充足，盡量避免專業知識缺乏、臨床經驗不足的低資歷護士單獨當班，以免因工作忙亂發生護理缺陷，增加安全隱患；部門管理人員需適時體貼、關心護士，為科室營造良好工作氛圍，以緩解護士的工作壓力，保障護理工作能有序且高質量的開展。

3.2.2 加強培訓，強化教育

制訂臨床檢驗血液標本采集手冊，做到人手一本，內容包括所有臨床檢驗項目意義、患者所需準備、標本規范采集要求、檢測時限、采集注意事項等，定期邀請檢驗科技術人員開設講座，講解手冊相關知識，幫助護理人員明確檢驗目的、意義和用途；通過教學、晨會等形式，加強科室工作人員的專業技能培訓，尤其是與檢驗標本采集有關的內容，定期考核，并與個人績效掛鉤，以調動相關人員自我提升積極性；定期開展職業道德類講座，鼓勵科室人員認真聽講，加強工作責任心，提高安全意識，提升自身道德水平；對新上崗的工作人員需行崗前培訓，學習專業知識的同時，需加強規章制度、職業道德和服務理念的教育，考核合格后方可正式上崗。

3.2.3 指導受檢者做好充足準備

護理人言指導受檢者做好充足的臨床檢驗前準備[19]，明確禁食時間為10～12 h，根據檢驗項目明確禁食內容，以免飲食帶來檢驗誤差；采血前，受檢者需適當休息，若劇烈運動后需先休息15 min以上，再行采血，以免檢驗結果出現假陽性；采血過程中，若觀察到患者有緊張，甚至恐懼等不良情緒，應主動與其交流溝通，以分散其注意力，幫助緩解情緒，以免因緊張等情緒引發腎上腺素分泌增加、血糖升高、血清膽固醇升高、紅細胞計數增高，導致檢測結果誤差。

3.2.4 掌握正確血液標本采集方法

根據臨床檢驗項目，準備好所需物品，選擇合適容器后，貼上標簽，并注明患者基本資料；嚴格遵循無菌操作原則，護士需剪指甲、戴帽子、口罩、洗手、戴手套；囑咐受檢者取適當體位，選擇合適采血部位和血管，正確捆扎止血帶，注意松緊適中，止血帶捆扎時間不可超過1 min，需做到一針見血，注意準、快、穩[20]，以便及時準確采集標本，盡量不要同時輸液，避免在輸液同側采血，以充分保證采集標本的質和量；重點注意事項有，穿刺應待消毒劑干燥后，抽吸操作用力不宜過猛，不可推壓、拍打穿刺部位，若為抗凝標本需輕微顛倒混勻幾次[21]，以防標本凝固，若為血清標本不可震蕩，以免紅細胞破裂致溶血；根據檢驗項目不同，核對試管信息后將其置于相應的試管架；及時送檢，以免標本變質或污染，囑咐護工運送過程中不可劇烈震蕩，以免影響檢驗結果。

綜上所述，臨床血液標本檢驗過程中，為保證標本準確性，減少資源浪費及醫患糾紛，降低醫療風險，需提高采樣、運送及檢驗人員的工作責任感，在觀念上要達到醫院質量管理高度，在具體業務上要能明確到與整體醫療活動成統一體，在提升本職工作技能的同時，需深入了解相關知識，以便更好地開展工作，最大限度降低樣本不合格風險性，提高臨床檢驗準確性，做到對每個患者負責。

[1]李小萍.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2006：280-281.

[2]續微，趙旭，單洪麗，等.3051份不合格標本的原因分析及解決對策[J].中華檢驗醫學雜志，2009，32（5）：587-589.

[3]Plebani M.Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine[J].Clin Chem Lab Med，2006，44（6）：750-759.

[4]涂學亮.臨床生物化學檢驗標本的采集與處理[J].中華檢驗醫學雜志，2007，4（6）：552-553.

[5]Carraro P.Errors in a state laboratory：types and frequencies 10 years later[J].Clin Chem，2007，53（7）：1338-1342.

[6]潘文波.影響檢驗標本質量的因素及其控制[J].吉林醫學，2010，31（14）：2140-2141.

[7]趙建英.合理收集微生物標本，提高檢驗質量[J].中國實驗診斷學雜志，2005，9（4）：641.

[8]李德忠.淺析注射用青霉素對凝血試驗的干擾[J].福建醫藥雜志，2005，27（2）：121-122.

[9]何蕓.注射用抗生素對凝血試驗的干擾[J].湘南學院學報，2005，7（4）：37-38.

[10]Dorothy M.Minmum specimen volume requirements for routine coagulation testing dependence on citrate concentration[J].Am J Clin Pathol，1998，109：595.

[11]Heidengreich PA.Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin′s disease[J].J Clin Onco，2007，25（1）：3.

[12]Laga AC.The effect of specimen hemolysis on coagulation test results[J].Am J Clin Pathol，2006，126（5）：748-755.

[13]Lippi G.Interference of blood cell lysis on routine coagulation testing[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130（2）：181-184.

[14]Geest Daalderop JH.Preanalytical variables and off-site blood collection：influences on the results of the prothrombin time/international normalized ratio test and implications for monitoring of oral anticoagulant therapy[J].Int J Lab Med Mol Diag，2005，51（3）：561-184.

[15]陳秀蘭.血液標本采集和運送對分析前質量控制的影響[J].檢驗醫學與臨床，2011，8（7）：850-852.

[16]任俏梅.護士采血對檢驗標本質量的影響[J].護理研究，2008，22（3）：815-816.

[17]許勉忠.實驗診斷指南[M].北京：科學技術出版社，2001：52-53.

[18]Lippi G.Quality and reliability of routine coagulation testing：can we trust that sample[J].Blood Coagulation&Fibrinolysis，2006，17（7）：513-519.

[19]石敏.血液標本采集中護理因素的影響及對策[J].護理管理雜志，2004，4（7）：26-28.

[20]徐國莉.護理工作中檢驗標本的不規范采集及對策[J].中國實用護理雜志，2005，11（1）：41-43.

[21]邱燕青.淺談檢驗標本的采集與送檢[J].實用中西醫結合，2006，6（6）：45.