經氣管鏡超聲引導針吸活檢術診斷肺癌的配合及護理研究

李春燕

解放軍總醫院呼吸科，北京 100853

肺癌是全球范圍內發病率和死亡率最高的腫瘤。支氣管內超聲實時引導下穿刺活檢術（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是近年來出現的新技術，由于其在肺癌診斷和縱隔淋巴結分期中具有極高的特異性、準確性和安全性，EBUS-TBNA的臨床應用價值正日益引起人們的關注，目前這一技術在歐美、日本等發達國家已得到廣泛開展，而在我國尚處于起步階段。本研究對2010年11月～2012年5月解放軍總醫院收治的30例疑似肺癌病例的EBUS-TBNA診斷配合與護理進行總結分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院收治的采用EBUS-TBNA診斷的疑似肺癌患者60例，其中，男36例，女24例；年齡26～73 歲，平均（48.2±3.7）歲；病灶直徑 2.0～11.3 cm；病變位置：左肺25例，右肺23例，雙側12例。所有病例均經CT或PET-CT證實肺部周圍性病變，而臨床痰細胞學陰性，纖維支氣管鏡未能確認。本研究經醫院倫理委員會批準，并由患者及家屬簽訂知情同意書。將患者分為兩組，每組各30例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理，觀察組在對照基礎上給予術中配合及心理護理。

1.2.1 術前護理

①詳細的問病查體，申請血常規、血型、肝腎功能、凝血功能、心電圖、X線胸部正側位片和胸部CT片等輔助檢查，必要時申請肺功能等檢查，了解有無手術禁忌證，確定病變部位；支氣管鏡術及TBNA是一項有創操作，存在通過操作而發生院內感染的可能，故應申請肝炎免疫標志物、HIV抗體、梅毒抗體等檢測。②向患者和（或）其家屬詳述本操作的目的、意義、大致過程及如何配合等注意事項，可能的并發癥包括術中呼吸心跳驟停乃至死亡也應詳細說明，需征得患者和家屬的同意并簽署同意書。③術前禁食4 h。術前半小時可肌注魯米那100 mg（或地西泮10 mg）和阿托品0.5 mg，以鎮靜和減少分泌物。必要時可肌內注射強痛定或哌替啶100 mg，以利于止咳、鎮痛。

1.2.2 吸氧與麻醉護理

①支氣管鏡術中宜給予鼻導管吸氧，使脈搏氧飽和度保持在95%以上，以減少術中并發癥的發生。②用2%利多卡因行咽喉部噴霧法及環甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL的方法麻醉，也可用超聲霧化法麻醉，并經支氣管鏡氣管內滴入麻醉藥。經鼻插入者需麻醉和收縮鼻黏膜（后者用呋麻滴鼻液即可）[1]。與麻醉師嚴格的床邊交接患者，按全麻手術常規護理，密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、體溫、胸腔引流情況。

1.2.3 器械準備

①支氣管鏡及其附件的消毒等準備同經支氣管直視下肺活檢術。②采用Olympus BF-2T10纖維支氣管鏡檢查，刷檢采用BC-10C型細胞刷。因其操作通道較粗，在進行穿刺活檢時有利于力度的傳遞，從而使活檢針易于穿過氣道壁，取得滿意的標本。③行支氣管腔內超聲引導者，宜選用操作管道更粗（≥2.8 mm）的支氣管鏡[2]。另應配備超聲儀主機及超聲微探頭等設備。④經支氣管鏡針吸活檢針是專門用于經支氣管鏡對氣管支氣管壁外結節、腫大淋巴結等病變進行針吸活檢的器械，由活檢針及外套管組成，長約1200 mm，直徑約2 mm，活檢針長4～15 mm，分為細胞學活檢針和組織學活檢針兩種類型，又據外套管及活檢針的長度和粗細可分為多種型號。可選用美國Min-Rose公司及日本Olympus公司生產的各種活檢針（用于細胞學、組織學檢查及用于肺中央性及周圍性活檢針）。活檢針以2%戊二醛溶液浸泡1 h消毒，吹干后用專用包裝袋密封并用環氧乙烷熏蒸后備用。

1.2.4 術中配合

1.2.4.1 操作方法 參照影像學攝片判定結節或淋巴結腫大位置，支氣管鏡專用吸引活檢針經支氣管鏡操作通道送入，待針頭前端露出鏡端后將針尖推出針鞘，直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變，刺入深度要根據胸部CT來判定，一般為5～15 mm，應盡量刺入病變組織，然后拔出針芯，接50 mL注射器持續負壓抽吸并將吸引活檢針上下往復穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，將針尖退回鞘內，退出穿刺針。如果在抽吸時發現穿刺針導管里有血，提示可能刺入了縱隔內的血管，此時應將穿刺針拔出，重新選擇穿刺點[3]。

1.2.4.2 操作技巧 經支氣管鏡針吸活檢在準確定位后，活檢針成功刺入病變組織中是取得滿意標本的關鍵。由于活檢針外套管長而軟，穿刺針刺入黏膜后很難穿透氣道壁，用以下方法則比較有效：穿刺針通過支氣管鏡操作孔道進入氣道后，將活檢部推出，針尖刺入氣道黏膜內，然后逐漸將支氣管鏡前送，通過調整支氣管鏡小彎曲端角度，使穿刺針盡可能與氣道壁垂直，操作者左手在活檢孔處將穿刺針的固定在支氣管鏡上，右手以一定的恒力將支氣管鏡連同穿刺針前送，直至穿刺針透過氣道壁[4]。

1.2.5 注意事項

①應熟練掌握解剖位置。因為行EBUS-TBNA時操作者不能在直視下對病灶進行活檢，因此其必須對縱隔的解剖結構有相當的了解，并且要有三維空間想像力，如主動脈弓和無名動脈直接位于隆凸水平的上方；主動脈弓在氣管的下1/3處，從前到左，在氣管的前側壁可看到搏動；上腔靜脈和奇靜脈在氣管下1/3處，從前到右；右肺動脈直接在右主支氣管的上方和上葉支氣管的分嵴處；左肺動脈位于左主支氣管的上方和左上支氣管分嵴的上方。右側氣管旁病變的活檢，因奇靜脈弓系跨越右主支氣管干走行，為了避免穿刺時損傷奇靜脈弓，應在距隆凸2 cm左右的氣管前側壁進行穿刺[5]。②嚴格無菌操作，支氣管鏡、穿刺針等應常規消毒，嚴防醫源性感染的發生。③穿刺針經支氣管鏡送入時，一定把針尖先縮在外鞘內，待直視下選好位置后再把針尖推出；活檢結束從支氣管鏡拔出時，也必須將穿刺針完全退回保護套內，以防損傷氣管和支氣管鏡。④操作中支氣管鏡應盡可能靠近氣道壁，穿刺針伸出支氣管鏡不能過長（<2 cm），否則可能會因為針尖不易控制而刺入危險區域。在用力穿刺時也容易發生彎曲而難以穿過氣道壁。⑤穿刺針應盡可能以與氣道壁垂直的角度透過氣道壁，因為斜的穿刺角度易偏離病灶，而且易被上下的軟骨卡住，導致穿刺針難以穿過氣道壁或針孔被軟骨堵塞，難以獲取到標本。

1.2.6 標本處理

經支氣管肺活組織檢查完成后，用Olympus BC-10C型帶鞘細胞刷在病變相應部位進行刷檢，將刷取物同樣涂于已準備好的3～5張玻璃片上，用無水乙醇固定，行組織學及細胞學檢查。

1.3 術后護理

1.3.1 呼吸道護理

術后患者取半臥位，有利于胸腔積液吸收，可以減輕傷口疼痛，能降低機體炎癥反應，同時下降的膈肌有助于改善呼吸和循環功能，促進呼吸功能的復蘇，患者感覺更為舒適，利于呼吸，減輕呼吸困難。對于清醒的患者，必須鼓勵其深呼吸和咳嗽，促使分泌物排出，預防和減少肺不張及肺炎的產生。協助患者翻身拍背、活動肢體，通過重力和手背的震蕩力，使黏附在呼吸道的分泌物松動脫落，以達到促使患者排痰的目的。拍背時手指合攏手背隆起，用空掌輕叩患者背部，方向由下向上、由外向內，并避開手術傷口。術后氧氣霧化吸入：0.9%氯化鈉5 mL，復方異丙托溴銨溶液2.5 mL，鹽酸氨溴索注射液30 mg，每次 20 min，3次/d，使痰液稀釋，有助于排痰，并能預防感染。必要時用纖維支氣管鏡吸痰以確保患者呼吸道通暢[6-7]。

1.3.2 飲食護理

術后患者重點在于補充營養的同時加強抑制并發癥，應鼓勵患者進食，多吃高維生素、低脂肪、易消化的食物，比如牛奶、豆類、水果等。多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，不吃陳舊變質或刺激性的食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細糧搭配，以保證營養平衡。酸、甜、苦、辣、咸五昧，每味都有其特殊作用。酸能收斂，生津開胃；甜能補益脾胃；苦能泄下、燥濕，少量可開胃；辣也能開胃；咸能通下、軟堅。

1.3.3 心理護理

由于EBUS-TBNA是一種創傷性診斷技術，大多數患者因害怕軀體損傷、擔心手術失敗、后遺癥等，內心非常恐懼、焦慮。針對此種情況，術前操作醫生和配合護士應對患者進行指導，根據患者的年齡、性別、職業、文化程度等特點，用通俗易懂的語言向患者詳細介紹此檢查的必要性和操作中需配合的注意事項，按手術要求訓練患者的呼吸和屏氣，講解手術的方法和安全性，以取得患者的配合[8]。對于精神過度緊張者，可服少量鎮靜劑。護理人員應主動與患者溝通，耐心傾聽患者述說，幫助其解決實際困難，讓患者知道懷疑、恐慌和焦慮心理會降低機體免疫力，保持樂觀的情緒，對身體的康復非常重要。積極進行心理護理，使患者保持良好的精神狀態，樹立戰勝疾病的信心，有長期與疾病作斗爭的準備。術后護理是減少并發癥的關鍵，患者可根據自身情況選擇合適的生活活動等，減少并發癥。

1.3.4 患者的出院指導

指出鍛煉的重要性，告訴患者每日進行可耐受的鍛煉，對機體的恢復很有幫助。介紹藥物名稱、劑量、作用、用法和副作用，指導患者按醫囑服用。指導患者家屬，如出現肩背部疼痛、記憶力喪失、疲乏、體重減輕、咳嗽加重或咯血等現象，及時來醫院就診。維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。要重視呼吸道的保養，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如果發生上呼吸道感染，應及時就醫用藥。避免吸入二手煙。

1.3.5 隨訪

堅持長期定期隨訪。術后2年內每3個月復查1次，之后每半年復查1次，至第5年后可延長至每年復查1次。

1.4 觀察指標

對患者的呼吸困難程度和情緒反應進行測量：前者采用標準視覺模擬評分量表（VAS）測定；后者采用焦慮和抑郁評分量表（HAD）測定。并對兩組術后并發癥進行比較分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 確診情況

本研究中60例疑似肺癌患者最終經病理學全部確診為肺癌，其中，彌漫性病灶的30例，占50%。孤立性病灶的30例，占50%；取材目標病灶最大直徑3 cm以下者34例，占56.67%。

2.2 呼吸困難程度及焦慮、抑郁評分

護理干預對呼吸困難程度及情緒反應的影響：觀察組患者的焦慮、抑郁程度明顯低于對照組，VAS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 護理干預對呼吸困難程度及焦慮、抑郁評分的影響（分，±s）

表1 護理干預對呼吸困難程度及焦慮、抑郁評分的影響（分，±s）

對照組觀察組t 值 P值30 30 11.24±3.47 58.62±9.57 22.372<0.05 16.22±5.30 8.14±1.33 8.954<0.05 14.28±4.20 4.96±1.78 10.206<0.05組別 例數 VAS評分 焦慮 抑郁

2.3 并發癥情況

患者EBUS-TBNA術后并發癥主要為氣胸、出血、感染等。觀察組并發癥發生率為6.67%，對照組并發癥發生率為33.33%，兩組比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況（例）

3 討論

隨著煙草消費的增加和工業化進程的加速，近年來肺癌已成為我國人群中發病率和死亡率上升最快的癌癥，居于我國癌癥發病率和死亡率首位。專家預測，肺癌高發的趨勢還將持續相當長的一段時間。其實，人們只要關注自己的健康，培養良好的生活方式，遠離吸煙，掌握肺癌的常見癥狀，及時就診，積極治療，肺癌是可防可治的。肺癌的準確分期對于治療方案的選擇以及預后的判斷具有十分重要的意義[9-10]，其中，對于可手術的非小細胞肺癌，術前明確其縱隔淋巴結有無轉移至關重要。

EBUS-TBNA是近年來出現的微創新技術，其在肺癌診斷和縱隔淋巴結分期中的應用價值正日益引起人們的關注。本研究探討了EBUS-TBNA診斷肺癌的配合及護理干預措施，結果顯示，觀察組患者的焦慮、抑郁程度明顯低于對照組，VAS評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組并發癥發生率（33.33%）（P<0.01）。提示對于施行EBUS-TBNA術的患者要積極術前準備、術中配合，積極進行心理護理，再配合適當的臨床治療可以一定程度上緩解疾病癥狀。術后護理是對患者較為重要的護理方式，只要在生活上對患者多加注意，多加調養，就能使其盡快減少疾病帶來的痛苦。

總之，做好EBUS-TBNA的護理配合，對提高肺癌診斷率，避免并發癥具有重大意義。

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