腰椎后外側(cè)融合術(shù)和腰椎后路椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較研究

馬曉勇 胡向明

1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北保定 071000；2.河北省淶水縣第二人民醫(yī)院骨科，河北淶水 074100

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病之一，是引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動(dòng)能力，需要積極治療[1-2]。目前手術(shù)治療是主要的治療方案之一，臨床工作者一直積極探求最佳的手術(shù)方式，筆者借助本研究比較兩種不同手術(shù)方案治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)將病例資料進(jìn)行總結(jié)分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北大學(xué)附屬醫(yī)院2009年9月～2011年8月收治的腰椎間盤突出癥患者106例作為研究對(duì)象，患者入選標(biāo)準(zhǔn)為單節(jié)段腰椎間盤突出（MRI 正中矢狀位圖像顯示椎間盤明顯脫出且椎管受壓＞3/4；腰椎節(jié)段不穩(wěn)定義為屈曲位X 線片上椎間相對(duì)位移＞3 mm 或不穩(wěn)椎節(jié)間成角與相鄰正常椎體間成角之差＞22°），椎間盤突出物較大或伴有節(jié)段不穩(wěn)。按照不同手術(shù)方案分為兩組，采用腰椎后外側(cè)融合術(shù)治療的52例作為A組，采用腰椎后路椎體間融合術(shù)治療的54例作為B組。A組中男30例，女22例；年齡35～72 歲，平均（49.2±4.3）歲 ；病程 6 個(gè) 月～12 年 ，平均（16.2±3.7）個(gè)月。B組中男 31 例，女 23 例；年齡 34～70歲，平均（49.0±4.5）歲；病程 6 個(gè)月～11 年，平均（15.9±4.0）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組采用腰椎后外側(cè)融合術(shù)治療，患者采用全麻，取俯臥位，依靠C 臂X 線透視確定腰椎病變節(jié)段，于后正中做皮膚切口，直達(dá)棘突，分離筋膜牽向兩側(cè)，常規(guī)拍攝X 線側(cè)位影像確認(rèn)解剖節(jié)段，分離外側(cè)溝槽軟組織，并將融合節(jié)段小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊切除，注意保護(hù)頭側(cè)鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，需要進(jìn)行融合的節(jié)段小關(guān)節(jié)內(nèi)的所有軟骨都必須去除。準(zhǔn)備釘?shù)罍?zhǔn)，之后應(yīng)用高速磨鉆去除橫突、椎弓峽部以及小關(guān)節(jié)外側(cè)面的皮質(zhì)，選擇合適大小的椎弓根螺釘旋入，接下來根據(jù)其具體的受壓部位進(jìn)行個(gè)體化的減壓，減壓過程中盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)于減壓融合節(jié)段置入椎弓根釘，安裝預(yù)彎生理彎曲的鈦棒，恢復(fù)腰椎生理性前凸，清理術(shù)野，可吸收線通過先間斷再連續(xù)的縫合方式封閉筋膜層，然后再在淺層軟組織下放置引流管，可吸收線先進(jìn)行間斷縫合，再行連續(xù)縫合皮下層的縫合。B組采用腰椎后路椎體間融合術(shù)治療，矩形或者環(huán)形切開椎間盤的后部，髓核鉗夾除部分髓核組織，椎間隙撐開，確保硬模囊及神經(jīng)根都不在受損傷的情況下，將椎間盤組織及相鄰椎體終板的軟骨板完全去除、椎間盤切除、終板軟骨的絞除及植骨Cage的植入依次完成，當(dāng)椎體間隙的高度因撐開、植骨或者Cage 置放而達(dá)到預(yù)定要求時(shí)可將固定棒松動(dòng)后再輕輕壓縮，保證植骨面與椎體終板的密切接觸，安裝椎間融合器，作后路椎弓根固定，閉合手術(shù)操作切口情況同A組。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染治療，并進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間，對(duì)患者均進(jìn)行隨訪12個(gè)月，根據(jù)患者影像學(xué)資料（X 線、MRI檢查結(jié)果）測(cè)量椎間高度（相對(duì)高度，椎間隙前緣與后緣高度平均值）、椎間孔面積（描點(diǎn)法描出椎間孔邊界后使用軟件直接測(cè)量）、節(jié)段角度（軟件描點(diǎn)繪線測(cè)量）判定融合情況，評(píng)定治療效果并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀及體征消失，腰部活動(dòng)正常，能正常工作和生活；有效為臨床癥狀及體征減輕，腰部活動(dòng)明顯改善，能從事較輕的工作；無效為腰腿痛癥狀及體征無變化甚至加重，不能堅(jiān)持工作；將顯效、有效視為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療效果比較

A組的總有效率為84.6%，明顯低于B組的98.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.623 7，P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較

兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及平均住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 兩組椎間高度、椎間孔面積、節(jié)段角度比較

術(shù)前兩組椎間高度、椎間孔面積、節(jié)段角度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后出院前B組的椎間高度、節(jié)段角度均明顯優(yōu)于A組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均獲得成功隨訪，隨訪12個(gè)月后 B組的椎間高度、節(jié)段角度均明顯優(yōu)于A組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）A組B組52 54 2.7±1.0 2.9±0.8 410 ±35 415 ±30 15.2±3.1 15.9±2.7

表3 兩組椎間高度、椎間孔面積、節(jié)段角度比較（±s）

表3 兩組椎間高度、椎間孔面積、節(jié)段角度比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，★P＜0.05；與A組比較，▲P＜0.05

組別時(shí)間 椎間高度（cm）椎間孔面積（cm2）節(jié)段角度（°）A組（n=52）B組（n=54）術(shù)前術(shù)后術(shù)后12個(gè)月術(shù)前術(shù)后術(shù)后12個(gè)月0.22±0.10 0.28 ±0.12★0.27±0.13★0.21±0.10 0.34±0.16★▲0.35±0.15★▲0.16±0.03 0.16±0.05 0.15±0.07 0.15±0.06 0.16±0.04 0.15±0.05-2.70 ±0.57 6.14 ±1.20★6.53 ±1.29★-2.74 ±0.52 8.94 ±1.36★▲8.72 ±1.24★▲

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，B組為3.7%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.222 1，P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

臨床上腰痛患者占外科門診量的1/3，并且年輕化趨勢(shì)越來越明顯，長(zhǎng)期操作電腦和伏案工作是導(dǎo)致椎間盤提前退化的重要原因，如今許多年輕人工作時(shí)在電腦前一坐就是幾個(gè)小時(shí)，這樣長(zhǎng)時(shí)間坐著、尤其是坐姿不良時(shí)腰椎間盤承受的負(fù)荷即壓力最大，腰椎間盤突出癥易發(fā)[3-4]。該疾病嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，應(yīng)該積極治療。

近年來隨著外科手術(shù)設(shè)備的提高和手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果明顯提高，手術(shù)的目的是開刀直接切除病變椎間盤髓核，解除神經(jīng)根的刺激或壓迫，消除神經(jīng)、脊髓周圍的炎癥和水腫，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等，手術(shù)治療腰椎間盤突出的方法包括減壓術(shù)、融合術(shù)、后路手術(shù)等[5-8]。程波等[9]回顧性分析采用腰椎后外側(cè)融合、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療退行性腰椎狹窄癥臨床資料，結(jié)果顯示以上手術(shù)方法是一種安全、有效的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，骨融合率高，并發(fā)癥少。趙志明等[10]有研究顯示腰椎后路椎體間融合術(shù)應(yīng)用雙Cage 結(jié)合自體局部附件骨植入、椎弓根內(nèi)固定治療下腰椎疾病椎體融合率高，術(shù)后1年、術(shù)后5年ODI 評(píng)價(jià)臨床療效好。筆者在本研究中比較以上研究中提到的腰椎后外側(cè)融合術(shù)和腰椎后路椎體間融合術(shù)兩種術(shù)式，結(jié)果顯示后一種術(shù)式的治療總有效率更高，能夠明顯改善患者的椎體間融合情況，與前一種術(shù)式的治療結(jié)果有差異。考慮因腰椎后外側(cè)融合術(shù)存在創(chuàng)傷大、椎旁肌肉損傷嚴(yán)重、不能有效恢復(fù)椎間隙高度和腰椎生理曲度等劣勢(shì)，而腰椎后路椎體間融合術(shù)可以有效地恢復(fù)腰椎的前柱支撐功能和重建腰椎生理曲度，所以更加符合腰椎的生理功能，與腰椎后外側(cè)融合術(shù)比較，融合率明顯增高，融合強(qiáng)度也顯著提高，同時(shí)消除了間盤病變所造成的間盤源性疼痛，因此能夠取得更好的臨床效果[11-12]。綜合以上分析，腰椎后路椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠獲得更佳的臨床效果且安全性可靠，更有效地改善椎體間融合情況，利于患者的康復(fù)。

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