處方點評意見反饋制度對促進合理用藥的效果分析

朱少惠 梁永洪 梁秀梅 廖婉秀 麥潤生 廖嘉文 歐陽志尚 梁海恩

廣東省佛山市順德區勒流醫院藥劑科，廣東佛山 528322

衛生部于2010年2月10日出臺了《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]，指出處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[2]，要求各級醫院建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

我院從2005年開始處方點評工作，根據《處方管理辦法（試行》[3]的要求，著重于處方書寫規范的點評，從2008年起開始將工作重點轉到不合理用藥點評。2008～2010年上半年，定期全院通報處方點評結果，對科室提出整改意見，但是收效甚微。2010年第三季度我院將處方點評結果及用藥建議反饋給每個醫生，并及時收集及回應反饋意見，取得了良好的效果。筆者隨機抽取了實施意見反饋制度前后的門診處方各2 000張，選擇相關指標進行回顧性的評價與分析。現總結報道如下：

圖1 處方點評意見反饋流程

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2010年第二季度的2 000張處方作為實施處方點評反饋制度前的處方樣本；隨機抽取2011年第二季度的2 000張處方為實施反饋制度后的處方樣本。處方樣本按照我院門診科室：內科、外科、急診、兒科、婦科五個科室分層隨機抽取[4]，每個季度2 000張，合共4 000張。

1.2 方法

依據《醫院處方點評管理規范（試行）》的各項指標及內容[1]，用Excel 軟件創建《處方評價表》及《用藥合理性評價調查表》，使用Excel 軟件建立數據庫對4 000張處方按照調查表的各個項目進行信息錄入，并進行統計分析[5]。

處方點評反饋工作堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。我院采用由醫務科以書面形式發放反饋意見書到個人取得了良好的效果。其具體流程見圖1。

1.3 觀察指標

觀察指標分為處方基本指標和不合理用藥情況兩部分。處方基本指標包括平均每份處方用藥品種數、抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率、藥品通用名占用藥百分率、基本藥物占處方用藥的百分率、每張處方藥品平均金額。不合理用藥的判別及釋義如下[6]：①適應證不適宜：有用藥指征，但選用藥物時忽略了藥物潛在的不良反應以及患者的年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個體情況的藥物，用藥出現禁忌證或容易導致嚴重的不良反應。②遴選的藥品不適宜：沒有按照藥物的藥代動力學及藥效學選用藥品的，或沒有按照中醫的辨證使用中成藥的。③藥品劑型或給藥途徑不適宜：無特殊理由選用多個小劑量規格的藥物，選擇的藥品劑型不能發揮藥物正常作用。④用法、用量不適宜：劑量、給藥次數、給藥途徑、給藥濃度、療程與藥品說明書要求不符合，醫生簽名確認需要超劑量使用者除外。⑤聯合用藥不適宜：沒有聯合用藥的指征或聯合用藥有拮抗作用。⑥重復給藥：同時使用活性成分相同或藥理作用相同的藥物。⑦有配伍禁忌或者不良相互作用：注射劑溶媒及各組分之間有配伍禁忌，中藥注射劑使用說明書允許范圍外的溶媒的，藥品與藥品之間相互作用使療效降低或失效。

1.4 統計學方法

使用Excel 軟件建立數據庫對4 000張處方按照調查表的各個項目進行信息錄入，使用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 處方基本指標比較

實施處方點評反饋意見后的抗菌藥物使用率、注射劑使用率、處方平均金額、處方平均用藥品種數均較實施處方點評反饋意見前明顯下降（P＜0.01），實施處方點評反饋意見后的基本藥物的使用率較實施處方點評反饋意見前明顯上升（P＜0.01），實施處方點評反饋意見后的通用名的書寫率較實施處方點評反饋意見前明顯提高（P＜0.01）。見表1。

2.2 不合理用藥情況比較

實施處方點評反饋意見后的不合理用藥率較實施處方點評反饋意見前明顯下降（P＜0.01），各項不合理用藥的評價指標中，實施處方點評意見反饋制度后藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、適應證不適宜、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜較實施處方點評反饋意見前顯著下降（P＜0.01），聯合用藥不適宜明顯下降（P＜0.05），用法、用量不適宜下降了9.68%，但不明顯。見表2。

3 分析

3.1 處方基本指標

實施處方點評意見反饋制度后，我院處方基本指標中以抗菌藥物使用率及注射劑使用率下降最為顯著。在處方點評過程中，筆者發現注射劑中抗菌藥物占80%以上，故抗菌藥物的使用率的下降帶動了注射劑使用率的下降，而注射劑使用減少，令處方平均金額也明顯下降。我院的抗菌藥物使用率較高，提示日后的工作中，降低抗菌藥物的使用率仍然是工作的重點。

處方基本指標中，藥品通用名使用率未達100%的原因主要是因為某些復方制劑的名稱長，醫生的依從性差，如阿莫西林克拉維酸鉀顆粒（安奇）、復方甲氧那明膠囊（阿斯美）等。我院的平均處方用藥品種數及平均處方金額均按照每份處方統計（如當天患者同時開具兩張處方，合并使用了9 種藥物，每份處方用藥品種數為9 種，每份處方藥品平金額為兩張處方金額之和），這兩個指標都在合理范圍，基本藥物使用率達到70%，也比較合理。

在反饋意見中，筆者將醫生個人處方的評價指標與全院處方評價指標及有關文件要求的處方指標以表格形式列出，讓醫生對自己的處方存在問題有更全面的了解。指出醫生處方中存在的問題，提出改進意見，如列出醫生處方中經常出現的商品名，診斷為上呼吸道感染的患者抗菌藥物使用率等，有助于醫生有針對性地改進。

3.2 不合理用藥

對于明顯違反診療常規及說明書規定或沒有遵循學科指南及相關指導原則的不合理用藥情況，反饋意見一般都得到了醫生的認同，并作出改正。如：①藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方，如：胃潰瘍的患者靜脈使用抗菌藥物根除幽門螺旋桿菌，無特殊理由選用多個小劑量規格的藥物等，涉嫌為超常處方，與醫生的專業技術水平相關性不大。②重復給藥處方主要為解熱鎮痛藥與復方感冒藥同時使用，其次是同時使用多種清熱解毒類中成藥。反饋意見中列出醫院各種復方感冒藥的成分及中成藥的組分，讓醫生明確確實存在重復用藥。③有配伍禁忌或者不良相互作用的處方，如：頭孢類或青霉素類藥物與氨基糖苷類藥物聯用時沒有使用其他液體隔開或沒有使用適當的溶媒沖管；丹參注射液、銀杏葉注射液等中藥注射液使用0.9%的氯化鈉注射液為溶媒等。此類不合理的用藥的出現與醫生對說明書的掌握程度或不注重用藥細節有關。④適應證不適宜的表現，如：腹痛查因使用非甾體類消炎藥止痛，流感期間12歲以下兒童使用阿司匹林制劑，小于7歲的兒童使用復方甲氧那明膠囊等。此類不合理用藥對患者的危害性大，其藥害作用一旦發生，后果嚴重。部分醫生經常使用但未發生過嚴重后果，容易麻痹大意。⑤遴選的藥品不適宜的處方，如：根除幽門螺旋桿菌選用阿莫西林克拉維酸鉀，上呼吸道感染使用加酶抑制劑的抗菌藥物，胃腸道感染選用清開靈、銀黃顆粒等呼吸道疾病用藥等。此類不合理用藥沒有遵循學科指南及相關用藥原則。

表1 處方基本指標比較（%）

表2 不合理用藥情況比較（張）

對于一些存在實際操作困難及長期形成的用藥習慣造成的不合理用藥，干預效果較其他項目差。聯合用藥不適宜的處方多因序貫療法不合理引起，與醫生沒有正確選擇靜脈-口服序貫用藥有關，如上呼吸道感染患者靜脈滴注青霉素類藥物，口服頭孢類藥物；急性胃腸炎或尿道感染患者靜脈滴注頭孢類藥物，口服喹諾酮類藥物等。用法、用量不適宜的處方表現為半衰期短的頭孢類或青霉素類藥物一天使用一次、將一天用藥劑量一次給予等，此類情況往往由于患者不愿意一天注射多次或注射藥物無口服劑型造成，也與醫生對藥物正確用法的認識不夠有關。

4 討論

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[7]。我院在處方點評過程中不斷改進方法，實施處方點評意見反饋制度后處方的基本指標明顯提升，不合理用藥也明顯改善，取得了良好的效果。

在實際操作過程中，應該注意以下幾點：①反饋意見書指出錯誤后應有正確可行的建議。如同時應用復方感冒藥及解熱鎮痛藥的，建議對于需要使用較高劑量解熱鎮痛藥物的患者不使用復方感冒藥，而是根據患者的實際情況另行開具單組分藥物。②定期改變反饋意見書的形式，提高醫生的關注度，保持制度的新鮮感。如我院一開始采用復印處方加點評意見的形式，實行一段時間后采用表格形式列出不合理用藥內容及點評意見，其后又采取重點提出合理用藥建議及改進目標。③對于反饋意見書中不同意的意見一定要及時答復及解釋，并要有嚴密的證據。④對于同意處方點評意見但屢次不改的應予以處罰措施。⑤反饋意見書要突出重點，有計劃地分步驟控制指標。

通過分析發現，在處方點評中采取適當形式的意見反饋對處方質量的提升有顯著的效果，其優點是可以加強藥師與臨床的溝通而不產生敵對情緒，有利于促進雙方共同進步，其缺點是藥師需要花較多的時間準備反饋資料。

對于積極干預后仍不能改善的不合理用藥除了醫生自身的知識不夠外還夾雜其他社會因素，對于這樣的行為，除了加強教育外，還該采取強有力的處罰制度及完善監督機制，這些都有賴于醫院相關制度的建設與執行[8-9]。

處方點評工作需要持續的改進、完善，我院通過建立處方點評意見反饋制度，有效地提高處方質量，減少不合理用藥的發生。

[1]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[Z].衛醫管發[2010]28號，2010.

[2]朱少惠.實施《處方管理辦法（試行）》出現的問題及對策[J].現代食品與藥品雜志，2007，5（17）：76-78.

[3]衛生部.國家中醫藥管理局編.處方管理辦法（試行）[S].衛醫發269號，2004.

[4]房德敏，高穎，戴濱，等.不同統計學抽樣方法在處方點評工作中的應用[J].中國藥房，2011，13（22）：1240-1241.

[5]喬華，劉錄林，王婷.EpiData 數據管理軟件結合Excel 軟件用于醫院處方點評工作的介紹[J].中國藥房，2012，21（23）：2008-2011.

[6]吳曉玲，賈福軍，高興林，等.廣東省處方點評實施規范（試行）[J].今日藥學雜志，2009，4（1）：66-68.

[7]甄健存.規范處方點評，促進醫療機構合理用藥[J].中國藥房，2009，28（20）：2234-2236.

[8]吳曉玲，謝奕丹.醫院處方點評模式的研究[J].醫藥導報，2010，1（29）：1-4.

[9]吳曉玲，老昌輝，盧梅生，等.醫院臨床藥學模式的探討[J].中國醫院，2006，10（2）：62-64.