脊柱多發性骨髓瘤的MR診斷價值

楊曉萍，張 茜，劉光耀，王躍軍

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是原發性惡性血漿B細胞在骨髓中無節制的增殖，伴異常的單克隆免疫球蛋白生成為特征的漿細胞惡性腫瘤［1］，常破壞骨組織，引起多發溶骨性病變，以脊柱、肋骨、顱骨、骨盆較為常見［2-3］。本文總結分析43例脊柱MM的MRI表現，旨在加強對該疾病的認識，提高脊柱MM的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘭州軍區蘭州總醫院2006年12月—2012年12月收治的有MRI資料的43例脊柱 MM，男 25 例，女 19 例;年齡(55.6 ±13.1)歲。均經骨髓穿刺活檢證實。主要臨床表現為全身骨痛、貧血、乏力、發熱。

1.2 MR檢查方法 使用西門子公司生產的1.5T Avanto、3.0T Verio MR掃描機進行脊柱MR掃描，按臨床要求分節段脊柱掃描，包括矢狀位自旋回波(SE)序列T1加權和快速自旋回波(FSE)序列矢狀位、軸位FSE T2WI及T2WI-FS;20例行全脊柱掃描，通過自動移床技術一次完成大范圍全景式脊柱矢狀位成像。矢狀位掃描層厚3～4 mm、間隔0.4 mm或無間隔，軸位標定感興趣椎體層面逐層進行掃描，11例行增強掃描及DWI成像。選取Gd-DTPA 10～15 ml團注增強掃描，注射后掃描啟動時間40 s～2 min，矢、冠、軸3個方位脂肪抑制增強掃描;選取b值為800 s/mm2的DWI矢狀位掃描，矩陣256×128，激勵2或3次。

2 結果

2.1 臨床分期與MRI分型 臨床分期以骨髓穿刺細胞數確定:每m2瘤細胞數＜0.6×1012為臨床Ⅰ期，(0.6 ～1.2) ×1012為臨床Ⅱ期，＞1.2 ×1012為臨床Ⅲ期。參考Stabler等［4］分型標準將MM MRI表現分為正常型、彌漫型、局灶型、混合型、“椒鹽”型。本組MRI正常型、局灶型、“椒鹽”型以臨床Ⅰ期常見，彌漫型、混合型以臨床Ⅱ、Ⅲ期常見，見表1。

表1 43例脊柱多發性骨髓瘤的臨床分期與MRI分型(例)

2.2 MR掃視受累椎體分布區域 43例脊柱MM MRI掃視到964個椎體，452個椎體受累(椎體附件同時受累算一個椎體，僅附件受累也歸類于椎體受累)，其中頸椎61個椎體受累，占13.5%;胸椎257個椎體受累，占56.8%;腰骶椎134個椎體受累，占29.7%。出現病理性骨折111個，占受累椎體的24.6%。

2.3 MRI表現 正常型6例，16個椎體骨折，占14.4%;彌漫型10 例，38 個椎體骨折，占 34.2%;局灶型7例，22個椎體骨折，占19.8%;混合型14例，20個椎體骨折，占18.0%;“椒鹽”型6例，15個椎體骨折，占13.5%。正常型6例中，患者均有不同程度的骨質疏松及脂肪斑塊沉積，表現為T1WI、T2WI均為不規則形高信號，T2WI信號更高，與皮下脂肪信號一致，此6例MR掃描后均被診斷為骨質疏松、骨質增生及骨質陳舊性或新鮮壓縮骨折，最后通過骨髓穿刺確診，見圖1。彌漫型10例，表現為椎體T1WI信號普遍減低，信號相對較均勻，個別椎體見少許小斑點狀T2WI為高信號，T1WI為略高信號，信號略不均勻，但程度不及“椒鹽征”明顯，見圖2。局灶型7例，表現為正常椎體內或附件區散在圓形、類圓形或不規則形異常信號灶，大小相等或不等，病灶T1WI中央信號略低，周圍信號略高，T2WI中央表現等信號，周圍呈低信號，病灶境界均顯示不清晰，見圖3。混合型14例，表現為椎體T1WI呈彌漫性低信號背景下伴有椎體內或附件區多發局灶性更低信號灶，T2WI呈不均勻高信號，見圖4。“椒鹽”型6例，T1WI呈彌漫性斑點狀高或低的混合信號，T2WI呈彌漫性斑點狀低或等的混合信號，正常骨髓中可見到眾多細小顆粒狀病灶，見圖5。

圖1 正常型脊柱MM MRI表現

圖2 彌漫型脊柱MM MRI表現

圖3 局灶型脊柱MM MRI表現

圖4 混合型脊柱MM MRI表現

圖5 “椒鹽”型脊柱MM MRI表現

3 討論

3.1 脊柱MM MRI分型的病理學分析 正常骨髓含有較多的脂肪成分，MRI常表現為中等T2、短T1信號，MRI對骨髓的改變(分布、成分、數量)很敏感。MM在T1WI上顯示較好，多表現為高信號背景下不同信號強度的低信號;在T2WI序列上未經治療的病變表現為高信號，而對治療有反應時則表現為信號不同程度的減低;T2WI脂肪抑制序列由于脂肪信號被抑制，病灶高信號較T2WI更明顯。

1996年Stabler等［4］將MM的MRI表現通過與細胞學對照分為5種類型，正常型:該型影像檢查僅表現骨質疏松、壓縮骨折改變，這與骨髓瘤分泌破骨細胞活動因子，該類因子抑制骨細胞的膠原合成，激活破骨細胞，引起骨量減少，造成骨質疏松，骨質破壞及壓縮性骨折有關，這種骨折不以局灶性腫塊為前提，而是由于骨質溶解吸收引起，表現為良性壓縮性骨折，但骨髓穿刺仍可查到骨髓瘤細胞。彌漫型:是骨髓內正常的脂肪細胞被病理性的漿細胞普遍替代而減少，表現為全段脊柱的正常黃骨髓信號消失。局灶型:骨髓內正常的脂肪細胞被病理性的漿細胞替代，漿細胞聚集形成瘤結節，表現為區域性病變，單個或多個椎骨的大小、數目不等，形態不規則的長T1長T2軟組織塊。混合型:是局灶型和彌漫型的混合病理改變。“椒鹽”型:骨髓中彌漫不均勻的小顆粒瘤細胞小灶與周圍脂肪細胞的部分紅骨髓相互混雜，形成T1WI高低不一的點狀或小顆粒狀混雜信號。

3.2 脊柱MM與轉移瘤的MRI鑒別診斷 脊柱MM與轉移瘤的MRI表現相似，以下分析可資鑒別:①病變分布的區別:脊柱MM常表現為多椎體連續受累，椎體受侵分布比例與轉移瘤無明顯差別［5］，但呈跳躍性分布以轉移瘤椎體常見，如果同一病例多個椎體MR表現不同，多考慮轉移瘤［6］，考慮與原發腫瘤的多次播散有關。由轉移瘤的血供特點分析，甲狀腺癌易轉移到頸椎，肺癌易轉移到胸椎，前列腺癌及子宮附件腫瘤易轉移到腰骶椎等，脊柱轉移部位與椎體供血有關。而MM脊柱浸潤與椎體血供間并無明顯相關性。②病灶MRI信號特點:MRI表現正常型MM，是通過臨床表現確診的。其他類型的MM，如彌漫型MM，表現受累椎體信號混雜，病灶境界不清［7］。而轉移瘤表現為病變部分或完全取代了正常椎體松質骨應有的短T1高信號，在正常椎體信號的襯托下，椎體轉移瘤境界清晰，表現為長T1信號［8］。局灶型MM椎體常呈圓形及類圓形受累，在T2WI上表現病灶周圍低信號環繞的中央等信號影，壓脂像顯示較清晰［9］。而轉移瘤表現為病灶周圍骨小梁的破壞，破壞區域含水量豐富，在T2WI上轉移灶周圍常有條狀高信號環包繞，即“暈征”［10］。“暈征”的出現高度提示轉移瘤，可與MM進行鑒別。③椎體形態與附件破壞:脊柱MM椎體變形的發生率較低，轉移瘤椎體變形的發生率較高。MM和椎體轉移瘤均可累及附件，而MM的發生率較轉移瘤低。④椎旁軟組織影:MM和轉移瘤椎體破壞所形成的軟組織腫塊的形態差異不明顯，但有研究者認為，MM形成的軟組織腫塊表現“圍管征”，即包繞椎管，填塞硬膜外間隙，硬膜囊狹窄，附件形態完整性基本保持，而轉移瘤常以破壞椎體為中心向周圍形成軟組織腫塊［11］。

3.3 MRI分型與臨床分期的關系 臨床Ⅰ期的MM，其骨髓浸潤較輕，MRI表現為正常型及“椒鹽”型;MRI顯示累及范圍小的局灶型MM，也多屬于臨床Ⅰ期;Ⅱ、Ⅲ期的MM，彌漫型等其他類型更多見，并發病理性骨折的MM多發生在臨床Ⅱ、Ⅲ期，且多為MRI彌漫型病例。由此筆者認為，MM的臨床分期與MRI表現分型之間可能存在某種程度的聯系，根據MM MRI表現類型有助于臨床分期和預后判斷。臨床分期又反映MM病程和腫瘤負荷，與治療及預后有一定相關性，可用來判斷療效。

3.4 MRI診斷MM的優勢 ①全脊柱MRI成像技術能夠良好地顯示脊柱全貌，多序列、多方位成像及無放射損害，對引起骨髓轉變、浸潤、取代、丟失、及水腫或缺血的病變比較敏感;圖像空間、密度分辨率高，能夠真實再現骨髓受侵情況。可以明確脊柱MM的浸潤范圍、病變大小、形態、鄰近結構的變化、軟組織改變及脊髓情況等，有利于準確了解病情。是目前影像學評價脊柱MM的首選手段［12-13］。②骨髓穿刺僅顯示的是局部穿刺區域的骨髓情況，其結果有時不能真正反映病變情況，尤其是局灶型病例。MRI可以提示病變部位，有效地指導臨床選擇病理活檢穿刺部位，避免盲目穿刺。

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