DR與多層螺旋CT三維重建技術在肋骨骨折診斷中的對比應用

袁 濤，馬 彪，米學偉

肋骨骨折是胸外傷中最常見的損傷，準確診斷肋骨骨折的部位及數量對于提高醫療診治水平、避免醫療糾紛有重要意義。但由于肋骨骨折位置欠佳，胸部X線平片無法準確定位有重疊影的骨折位置，不能清晰顯示輕微骨折，導致部分隱匿性骨折的誤診或漏診。多層螺旋CT三維重建具有直觀、立體、多角度觀察的優點，能有效解決胸部平片診斷肋骨骨折的缺陷［1-3］。本研究意在對比16層螺旋CT三維重建與DR平片在肋骨骨折中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇解放軍白求恩國際和平醫院2012年1月—2013年1月收治的胸部外傷懷疑肋骨骨折 72例，男 47例，女 25例;年齡 15～76(30.8±2.4)歲。均有明確的胸部外傷史，并有肋骨壓痛。致傷原因:車禍傷35例，打擊傷18例，墜落傷14例，跌撞傷5例。其中59例于外傷后24 h內接受檢查，11例于外傷后2 d內接受檢查，1例于外傷后3 d接受檢查，1例于外傷后5 d接受檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 DR檢查:所有患者均行常規胸部正位及受同從粗隆部切下，切斷臀小肌止點，外旋髖關節，T形切開關節囊，外旋內收將髖關節脫位。小粗隆近端1.5 cm處截骨，取下股骨頭，顯露髖臼，清理髖臼骨贅及髖臼內軟組織，從28 mm髖臼銼開始磨銼髖臼直到髖臼軟骨完全去除，骨面均勻出血，試模滿意后植入髖臼，后上方擰入兩枚2.5 cm固定螺釘，安裝聚乙烯襯墊。暴露股骨頸和轉子部，完成股骨頸截骨、髓腔擴大和假體置入，安裝股骨頭試模復位，測試關節松緊度，滿意后安裝股骨頭假體，復位后縫合切口。

1.3 評價指標

1.3.1 術后療效:觀察及比較術前與術后髖關節的屈伸活動范圍、內收外展活動范圍改善情況。

1.3.2 臨床功能及患者滿意度評價:術前及隨訪時進行臨床功能評價，采用HHS評分和SF-36健康調查簡表進行評估［4-5］。HHS評分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。隨訪時調查患者對手術的滿意情況(分為滿意、一般和不滿意3個級別)，以及如果面臨再次選擇是否愿意仍采用該手術方案進行治療。

1.3.3 影像學評估:術后及隨訪時拍攝X線片進行影像學評估。X線影像學評估時拍攝標準的骨盆正位及髖關節側位片，由2名影像學醫生對X線進行評估，包括假體的位置、聚乙烯的磨損、假體與骨界面的骨長入情況、骨溶解情況及假體無菌性松動情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計描述分析。所有計量資料結果以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 術后隨訪及療效 所有患者圍術期無明顯并發癥發生。42例獲得隨訪，隨訪率為79.2%(42/53)，平均隨訪(33.0±7.4)個月，最少隨訪 18 個月。隨訪時髖關節的屈伸活動范圍為(103.5±14.1)°，內收外展活動范圍為(39.8 ±4.5)°，二者手術前后比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 臨床功能及患者滿意度評價 隨訪時HHS評分為(91.3±10.4)分，手術前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。隨訪時HHS評分優18例，良15例，中6例，差3例，優良率為78.6%(33/42)。隨訪時SF-36健康調查簡表評分為(88.9±9.8)分，與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。患者對手術本身主觀評價為滿意31例(73.8%)、一般7例(16.7%)和不滿意4例(9.5%)，其中69%的患者表示若再次面臨選擇仍會采取這種手術方案治療。

2.3 影像學評估 隨訪時患者影像學檢查無明顯假體移位、假體周圍骨溶解情況的發生，其中34例(80.1%)在假體骨界面發現有明顯的骨長入。沒有出現髖關節脫位或無菌性松動現象。

3 典型病例

男，58歲，主因右髖關節疼痛4年，加重1年入院。患者于入院前4年無明顯誘因出現右髖關節疼痛，多見于長時間行走后，疼痛呈間歇性，休息后緩解，無服用激素及外傷史，1年前疼痛癥狀明顯加重。體格檢查右側髖關節屈伸活動85°-15°-0°，內收外展 0°-0°-25°，內外旋 0°-10°-30°，右下肢 Thomas征陽性，4字試驗陽性。攝X線片示右側股骨頭多發小囊樣低密度影，股骨頭外形尚可，髖關節間隙狹窄，骨皮質連續性存在，右側髖臼外形正常。考慮右髖關節骨性關節炎(圖1A)。為延長假體使用壽命，采用多孔鉭金屬髖臼假體進行關節置換，術后X線片顯示假體位置滿意(圖1B)。術后23個月隨訪見髖臼假體位置良好，較術后無明顯移位，髖臼與骨界面接觸緊密，外上方見骨質密度增厚(圖1C)。

圖1 右髖重度骨性關節炎行多孔鉭金屬髖臼假體關節置換術前、后影像學表現

4 討論

全髖關節置換可以緩解嚴重髖關節疾患的疼痛癥狀，改善患者的功能評分和生活質量，廣泛應用于臨床且效果滿意。盡管如此仍有諸多因素限制髖關節假體的長期壽命，其中最重要的就是假體周圍骨溶解。骨溶解是由于機體對聚乙烯和金屬磨損碎屑反應所致，巨噬細胞對這些碎屑產生慢性炎癥反應導致假體松動，最終導致全髖關節置換失敗［1，6］。

在過去的幾十年里，學者們不斷探索可以減少骨溶解發生的方法。不斷改進髖臼假體的形狀，包括負重面的耐磨設計［7］;改善假體使用材料和空隙率以增加骨長入，包括金屬纖維、鈦等離子噴涂和羥基磷灰石等。這些改進對于初次和翻修全髖關節置換均取得了比較好的效果［8］，但是假體的5年翻修率仍有0 ～8%［7］。

為了進一步改善療效，學者發現一種新型多孔結構的生物學材料鉭金屬［2］。鉭金屬具有完美的機械性能和生物學相容性，這種材料自20世紀40年代初期即用于顱骨缺損的修復、胃腸道的血管剪輯支架、牙科重建和影像學標記［8］。1990年開始學者將這種材料應用到髖臼假體部件的制作，采用鉭金屬制作的髖臼假體是由一系列相互聯結的十二面體孔組成的三維結構，這些空隙直徑平均為550 Am，空隙率達到80%，而且鉭金屬的彈性模量與松質骨和皮質骨非常相似。這些特性使得骨長入的生物學密度和改建可以隨負重載荷的分布發生改變，為最佳的骨和軟組織的長入條件。動物研究顯示假體在術后16周時均獲得了明顯的骨長入，1997年多孔鉭金屬髖臼假體通過FDA批準應用于臨床［9-10］。組織學的研究還顯示多孔鉭金屬表面可以增加白細胞的活性，使得較少的細菌附著，可能減少感染的風險。實驗室研究顯示鉭金屬可以提供較長時間的生物學固定，同時維持較低的感染風險［11］。

多孔鉭金屬髖臼假體在國外已有中短期隨訪報道，結果令人滿意。Macheras等［6］對151個髖關節全部使用無螺釘的骨小梁金屬髖臼杯，術后隨訪了8～10年，結果顯示雖有10%假體頂部有空隙，但24周后空隙全部因骨長入而填滿，經過10年隨訪，沒有松動個案，且發現髖臼周圍骨質增加且松質骨增厚。Malizos等［7］對245個鉭金屬髖臼杯隨訪平均36個月，不論先天性髖關節發育不良或壞死都達到和退化性關節炎近似的臨床效果，生存率高達98.75%，其中58%的髖臼周圍骨質和骨厚度明顯增加。Van Kleunen等［12］報道在97例翻修患者中，經過最短兩年的隨訪沒有出現無菌性松動的發生。Nakashima等［13］對于采用多孔鉭金屬髖臼杯進行全髖關節置換術后5年的臨床及影像學情況進行了隨訪，結果顯示 Merle d＇Aubigne Postel評分由術前10.0分提高到16.4分，所有的假體影像學顯示位置良好，無骨溶解情況，聚乙烯的平均年磨損率為0.004 mm/年，故可認為多孔鉭金屬髖臼杯在5年隨訪時顯示完美的結果。

本組短期隨訪結果顯示，多孔鉭金屬髖臼假體對于嚴重髖關節疾患可明顯提高HHS和SF-36評分，改善髖關節的活動范圍，提高生活質量，是一種有效的治療手段。影像學顯示有80.1%的患者在假體骨界面發現有明顯的骨長入，顯示其良好的骨長入特點。Moen等［1］對51例采用鉭金屬髖臼假體進行全髖關節置換的患者進行了平均10.3年的隨訪，采用CT掃描評估骨溶解情況，沒有明顯的證據顯示存在骨溶解，故認為鉭金屬髖臼假體是全髖關節置換的良好選擇。

鑒于年輕患者活動能力強，良好的骨長入有利于延長假體的使用壽命;而對于老年骨質疏松患者，常規的假體松動率較高，鉭金屬假體可由于良好的骨長入避免假體的無菌性松動。因此對于上述兩類人群的初次全髖關節置換采用多孔鉭金屬髖臼假體尤其適宜。

本研究具有諸多的局限性，沒有對照組，隨訪時間相對較短。多孔鉭金屬髖臼杯假體沒有發現因為無菌性松動和骨假體界面進行性影像學的改變而進行翻修，但是長期的結果仍待觀察。

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