后內角松解在膝關節屈曲內翻畸形行全膝關節置換術中的應用

姚建華，黃 炎，李海鵬，朱 兵，劉 晨

膝內翻畸形是骨性關節炎晚期的主要表現之一，特別是伴有屈曲畸形，患者跛行步態明顯，嚴重影響健康和生活，對于此類患者行全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)，除準確截骨外，良好的軟組織平衡技術是手術成功的重要保證［1-4］。內翻膝軟組織松解包括內側副韌帶深層、淺層、鵝足等松解［5］，近年來膝關節內側穩定結構修復不僅重視修復內側副韌帶，同時需要修復后內角結構［6］。在屈曲內翻膝TKA中如何松解后內角結構，文獻尚未見報道。本文回顧性分析我科184例屈曲內翻膝行TKA，探討膝關節后內角松解方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月—2011年1月，我科應用TKA治療重度骨性關節炎323例，其中膝關節屈曲內翻畸形212例，占65.6%，將其中獲得完整隨訪的184例納入研究，雙膝33例，共217膝。男47例，女137例，平均64.7歲，均為骨性關節炎。術前膝關節屈曲角度(18.6±1.3)°，膝內翻角度(11.8 ±1.7)°;HSS 評分(39.5 ±2.6)分。合并糖尿病43例，冠心病106例，下肢靜脈曲張32例。

1.2 手術方法 做好術前評估，血糖要控制在8 mmol/L以下，冠心病患者經心內科會診評估，下肢靜脈曲張術后用彈力繃帶包扎。標準膝前正中入路，切開皮膚、皮下及關節囊后，切除髕前脂肪墊，伸直位松解內側副韌帶深層，自脛骨平臺內側沿骨膜下剝離內側側副韌帶深層止點至脛骨內側嵴，注意使骨膜連同關節囊及內側側副韌帶呈完整的袖套狀，自脛骨近端向脛骨遠端及后方剝離，下方達關節線下2～3 cm，但不要松解鵝足腱附著點。徹底切除股骨髁及脛骨平臺周圍骨贅，標準脛骨及股骨截骨，充分松解后關節囊，清除后方增生骨贅，切除半月板。此時用間隔墊檢查伸屈間隙平衡情況，后內側如果仍緊張，用骨膜剝離器松解后關節囊脛骨側，必要時可將內側半月板后角連同部分關節囊切除，但一定不要損傷后斜韌帶。伸屈間隙平衡好后，安裝假體試模，了解伸直位、屈曲 30°、60°、90°位膝關節的穩定性，穩定性好后沖洗關節，安裝假體。如果屈膝攣縮較大，可增加股骨遠端截骨。術后放置自體血回輸引流，加壓包扎，術后6 h引流血回輸，術后24 h拔出引流，局部冰敷，股四頭肌鍛煉，標準抗凝，抗生素用48 h，術后3～4 d下地行走，術后1周屈膝超過90°可出院。

1.3 觀察指標 觀察人工膝關節置換術前、后屈曲內翻畸形矯正情況，內翻畸形測量術前、后下肢X線片解剖軸線夾角，見圖1，屈曲畸形用角度尺測量術前、后屈曲畸形角度，見圖2。膝關節功能采用HSS評分［7］，畸形矯正及HSS評分均為膝關節置換術后1年結果。

圖1 全膝關節置換術前、后左下肢X線片

圖2 全膝關節置換術前圖片

1.4 統計方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，所有計量資料結果以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

184例獲隨訪16～77個月，平均37個月。平均單膝手術時間80 min，手術全程用止血帶，術中無明顯出血，術后平均引流血量310 ml。術后1例傷口延遲愈合，1例術后19 d出現下肢深靜脈血栓，治療后痊愈。對膝關節屈曲畸形及內翻畸形進行測量，術后膝外翻角度為(4.5 ±0.8)°，無膝關節伸直位外翻應力試驗松弛。術后屈曲角度為(2.8±0.1)°，比術前顯著減小(t=17.8751，P ＜ 0.01)。術后HSS評分為(89.4±3.3)分，比術前顯著提升(t=31.1032，P ＜0.01)。

3 討論

膝關節內側的主要軟組織穩定結構是內側副韌帶，內側副韌帶由淺層、后斜韌帶及深層三部分組成［8-12］。受外翻應力時淺層首當其沖，屈膝30°應力最大，90°時限制內旋，后斜韌帶是伸直位限制外翻的主要結構，屈膝30°限制內旋，內側副韌帶深層在屈膝60°時，是限制膝外翻的主要結構［13］。近年來，在膝關節多發韌帶損傷病例中發現膝關節后內側結構損傷可導致膝關節伸直位不穩定，故提出了后內角的解剖概念，其組成包括內側副韌帶的后斜韌帶、后內側關節囊及內側半月板后角與關節囊連接部分，其中最重要的就是后斜韌帶［14］。在內翻膝人工TKA時，內側副韌帶的松解都是在骨膜下袖套樣松解，同時要切除半月板，肯定要涉及后內角的松解，但如何松解尚未見有文獻明確描述。而后內角結構是膝關節伸直位時防止外翻不穩定的重要結構，松解過度，可造成外翻不穩定及過伸畸形，松解不夠，后內側間隙緊，引起膝關節伸直受限，內翻畸形矯正差。因此該結構的正確松解應引起重視。

多數膝內翻畸形雖然在術中進行準確的截骨，術后功能仍不能達到理想狀態，主要原因在于內側韌帶松解及軟組織平衡不徹底［2、15］。Ranawat等［4］首次報道在膝關節畸形矯正中應用軟組織平衡方法，對膝內翻患者行內側膝關節囊松解術是膝內翻關節置換的經典方法。術中松解主要在內側脛骨近端進行，應用骨膜起子自脛骨結節內側開始，逐漸向脛骨內后方將骨膜、關節囊及內側副韌帶止點等內側結構一起呈袖套狀松開。內翻膝畸形伴重度骨性關節炎，如果膝關節能伸直，說明后內角結構無明顯攣縮，在膝關節內側結構松解時，重點在骨膜下松解內側副韌帶深層及淺層［16-17］，切除內側及其后方的增生骨贅。此時暫不要進一步松解后內角，待脛骨、股骨按標準截完骨后檢查伸屈間隙，如果后內側緊，可適當松解后內角。反之如果一開始就過度松解后內角，會在成伸直位時膝關節外翻松弛，特別是類風濕患者，關節囊相對松弛，截骨前最好不要松解后內角。

人工TKA病例中，膝關節屈曲內翻畸形較為常見［18-21］，本組比例達65.6%，該類患者行人工 TKA時做好伸屈間隙的平衡有一定難度，特別是屈曲內翻角度較大時。屈曲內翻膝由于長期膝關節伸不直，造成后內側關節囊的攣縮，這類患者行TKA時，后內角的松解一定要充分。Seo等［22］認為后內側松解到半膜肌反折頭可有效矯正膝關節屈曲內翻畸形，但一定不要損傷內側副韌帶的后斜韌帶。本組術前多為中度以上的畸形，術中先按常規方法松解內后方，完成脛骨、股骨截骨后，切除內側半月板明顯肥厚的后角部分，骨膜下將后內側關節囊向下分離到關節線下1.5～2.0 cm，檢查膝關節伸屈間隙是否平衡，如果伸直位后內側仍緊張，可將后內側關節囊部分切開，但一定要保護好后斜韌帶，以保證膝關節伸直位外翻穩定。徹底松解的標志為膝關節可完全伸直且屈伸間隙相等，后內角的松解不但可矯正屈曲攣縮，還可輔助矯正內翻畸形。本組術后功能及外形恢復較好。

總之，人工膝關節置換術后要想獲得較好的功能，伸屈間隙平衡技術非常重要。對于屈曲內翻畸形膝行 TKA，后內角的松解到位是手術成功的關鍵。

［1］Ahn J H，Back Y W.Comparative Study of Two Techniques for Ligament Balancing in Total Knee Arthroplasty for Severe Varus Knee:Medial Soft Tissue Release vs.Bony Resection of Proximal Medial Tibia［J］.Knee Surg Relat Res，2013，25(1):13-18.

［2］Chen W，Nagamine R，Kondo K，et al.Effect of medial soft-tissue releases during posterior-stabilised total knee arthroplasty［J］.J Orthop Surg(Hong Kong)，2011，19(2):230-233.

［3］Del Gaizo D J，Della Valle C J.Instability in primary total knee arthroplasty［J］.Orthopedics，2011，34(9):e519-521.

［4］Ranawat C S.Survivorship analysis and results of total condylar knee arthrosplasty，Eigt to 11-year follow-up period［J］.Clin Orthop Relat Res，1988(226):6-13.

［5］Koh H S，In Y.Semimembranosus release as the second step of soft tissue balancing in varus total kneearthroplasty［J］.J Arthroplasty，2013，28(2):273-278.

［6］Lind M，Jakobsen B W，Lund B，et al.Anatomical reonstruction of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the kneein patients with chronic medial collateral ligament instability［J］.Am J Sports Med，2009，37(6):1116-1122.

［7］張國寧，王友.膝關節評分標準的評估［J］.中華外科雜志，2006，44(16):1141-1143.

［8］孫陽，徐剛，王曉東.低場磁共振在膝關節內側副韌帶損傷中的應用［J］.中國醫藥科學，2013，3(1):123-124.

［9］勾鳳欽，孫宗丕，劉磊.深凍異體肌腱重建膝關節后內側角及內側副韌帶的臨床研究［J］.疑難病雜志，2012，11(10):795-797.

［10］趙洪波，周宏艷，陳德生，等.髕骨骨軟骨折的治療［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2012，15(4):502-505.

［11］徐洪高，金霞萍.低場磁共振在膝關節側副韌帶損傷中的臨床應用［J］.中國現代醫生，2011，49(25):121-122，封 3.

［12］郭魯展.MRI檢查對骨挫傷的診斷價值:附35例分析［J］.臨床誤診誤治，2010，23(1):64.

［13］LaPrade R F，Engebretsen A H，Ly T V，et al.The anatomy of the medial part of the knee［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89(9):2000-2010.

［14］Tibor L M，Marchant M H Jr，Taylor D C，et al.Management of medial-sided knee injuries，part 2:posteromedial corner［J］.Am J Sports Med，2011，39(6):1332-1340.

［15］Karachalios T，Sarangi P P，Newman J H.Severe varus and valgus diformities treated by total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(6):938-942.

［16］林志春，翟磊，常愛華，等.磁共振敏感序列與關節鏡在膝關節軟骨病變中的對比研究［J］.中國醫學影像學雜志，2011，19(12):946-951.

［17］勾鳳欽，董江濤，王飛.全膝關節置換術中脛骨截骨后骨缺損自體骨移植的早期臨床療效觀察［J］.疑難病雜志，2011，10(10):781-782.

［18］俞國有，阮建江，陳浩軍，等.X線與MRI對膝關節內側副韌帶損傷的表現分析［J］.中國醫學影像學雜志，2011，19(5):377-379.

［19］劉生.同期雙側膝關節置換和單側膝關節置換的安全性和膝關節功能恢復對照［J］.中國當代醫藥，2012，19(33):49-50.

［20］郭峰，劉晉平，李正南.經髕骨正中入路與內側髕旁入路行人工膝關節表面置換術臨床效果分析［J］.中國綜合臨床，2012，28(11):1204-1207.

［21］野戰濤，張衛平.膝關節骨性關節炎的治療進展［J］.臨床誤診誤治，2010，23(8):783.

［22］Seo J G，Moon Y W，Jo B C，et al.Soft Tissue Balancing of Varus Arthritic Knee in Minimally Invasive Surgery Total Knee Arthroplasty:Comparison between Posterior Oblique Ligament Release and Superficial MCLRelease［J］.Knee Surg Relat Res，2013，25(2):60-64.