不同劑量右美托咪定對全麻食道癌患者術后蘇醒期的影響

汪延斌 馮宇峰 林梁

不同劑量右美托咪定對全麻食道癌患者術后蘇醒期的影響

汪延斌 馮宇峰 林梁

目的 觀察不同劑量右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)用于食道癌患者全麻手術后蘇醒期的影響。方法 選擇開胸食道癌根治術患者120例，ASA I～Ⅱ級，隨機雙盲分為4組(n=30)：D1組(Dex負荷劑量：0.6 μg/kg)；D2組(Dex負荷劑量：0.6 μg/kg，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；D3組(Dex負荷劑量：0.8 μg/kg，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；C組(對照組泵注同等劑量的0.9%NS)；插管成功后進行間歇正壓通氣，手術切皮前10 min開始泵注各組負荷劑量，15 min泵注完畢。記錄四組患者入PACU時(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的HR、MAP 和拔管時間；觀察記錄患者術中不良反應、在PACU時的Ramsay鎮靜及嗆咳評分。結果 在T1～T4時點，C組的MAP、HR和明顯高于D1、D2和D3組(P<0.05)；Ramsay評分C組明顯低于D1、D2和D3組(P<0.05)，而在嗆咳評分和躁動，C組明顯高于D1、D2和D3組(P<0.05)；C組和D1組在手術中低血壓發生率和拔管時間上明顯低于D2和D3組(P<0.05)；D3組高血壓發生率明顯高于C組、D1組和D2組(P<0.05)。結論 術前單次泵注Dex負荷劑量0.6 μg/kg用于食道癌根治術患者，不僅提供有效的鎮靜、鎮痛輔助，術中血流動力學平穩，不影響拔管時間且不良反應少。

右美托咪定；血流動力學；麻醉，全身；食管癌

食道癌根治手術創傷大，麻醉蘇醒期患者因傷口劇烈疼痛可引起躁動、BP增高及HR加快，增加了發生并發癥的風險。右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex) 是一種新型的強效高選擇性α2-腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、無呼吸抑制等優點，受到臨床關注。作者將不同劑量的Dex用于全麻下食道癌根治術的患者，旨在評價Dex在此類手術后蘇醒期間鎮靜、鎮痛、抗焦慮的效果，并為臨床應用Dex尋找最佳劑量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例本院2012年1月至2013年05月擇期全麻下行開胸食道癌根治術患者，ASAⅠ～Ⅱ級，男性78例，女性42例，年齡42～71歲，體重51～85 kg，身高 155～178 cm。隨機雙盲分為4組(n=30)：D1組(Dex負荷劑量：0.6 μg/kg，15 min，泵注完畢)；D2組(Dex負荷劑量：0.6 μg/kg，15 min。泵注完畢，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；D3組(Dex負荷劑量：0.8 μg/kg，15 min。泵注完畢，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；C組(對照組，泵注同等劑量的0.9%NS)。Dex為江蘇恒瑞醫藥股份有限公司提供，批號：國藥準字 H20090248。患者術前均無心動過緩、心臟傳導阻滯、嚴重心肺肝腎功能異常及精神功能障礙。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食，未使用術前藥；入室常規監測SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ECG；局麻下行橈動脈和頸內靜脈穿刺置管。麻醉誘導：咪達唑侖0.3 mg/kg、芬太尼0.2～0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈推注，5 min后經口置入雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡定位后接麻醉機行IPPV。麻醉維持：術中持續泵注競安、瑞芬太尼，酌情靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。手術切皮前10 min開始泵注負荷劑量藥物。關胸時靜注芬太尼1.5 μg/kg。術畢將患者帶氣管導管送PACU觀察，常規拮抗，酌情給予患者語言或輕微觸動刺激。當患者自主呼吸潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>10bpm，吸氧SpO2>95%，對指令有應答時，清除口咽腔分泌物后拔出氣管導管。生命體征平穩，安全送回病房。

1.3 術中及在PACU觀察指標 ①記錄四組患者入PACU時的(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的HR、MAP 和拔管時間。②Ramsay鎮靜評分：1分—焦慮，易激惹，煩躁；2分—睜眼、安靜、合作、定向好；3分—僅對命令、輕觸、正常聲音有反應；4分—輕拍眉間或耳邊大聲刺激有迅速反應；5分—輕拍眉間或耳邊大聲刺激反應遲鈍；6分—輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應。③嗆咳評分：1分—無嗆咳或僅在拔管時有嗆咳；2分—恢復規律的自主呼吸，氣管導管在位時即有嗆咳；3分—患者在未恢復規律的自主呼吸時即有嗆咳。④躁動評分：0分—安靜、合作；1分—輕度煩躁，吸痰刺激時有肢體活動，間斷呻吟；2分—無刺激時即有躁動，持續呻吟；3分—劇烈掙扎及喊叫，需外力按壓四肢。

2 結果

2.1 四組患者一般情況：年齡、體重、性別、ASA分級、麻醉時間和手術時間，無統計學差異(P>0.05)。

2.2 四組患者麻醉蘇醒時MAP和HR變化：T0時，各組MAP、HR差異無統計學意義(P>0.05)，T0點MAP、HR明顯小于T1～4時點(P<0.05)；在T1～4時點，C組的MAP、HR明顯高于D1、D2和D3組(P<0.05)，D1組MAP、HR在T1～4時點略大于D2和D3組，但差異無統計學意義，見表1。

表1 四組患者蘇醒期MAP、HR的比較

注：與T0時點比較，*P<0.05

2.3 四組患者拔管時間比較 C組和D1組明顯短于D2和D3組(P<0.05)，C組與D1組之間差異無統計學意義(P>0.05)；鎮靜評分比較：C組明顯低于D各組(P<0.05)；嗆咳評分和躁動比較：C組明顯高于D各組(P<0.05)。見表3。

表3 四組患者拔管時間、鎮靜評分、嗆咳評分、躁動比較±s，n=30]

注：與其他組比較，*P<0.05

2.4 四組患者不良反應比較 四組患者口干的發生率差異無統計學意義(χ2：5.49，P：0.139)；術中高BP發生率：C組(1例)、 D1組(2例) 和D2組(3例)明顯少于D3組(8例)，差異有統計學意義(χ2：9.380，P：0.025)；低BP發生率：C組(0例)和D1組(2例)明顯少于D2組(5例)和D3組(6例)，差異有統計學意義(χ2：7.850，P：0.049)；術中竇性心動過緩的發生率：四組患者比較差異無統計學意義(χ2：3.405，P：0.333)。

3 討論

麻醉蘇醒期間，由于全身鎮痛、鎮靜藥物逐步消退，患者意識、痛覺和生理反射的恢復，對突如其來的機體和心理上的刺激難以耐受，引起交感興奮和精神狀態異常。而食道癌根治手術患者病情復雜、創傷較大，術前精神壓力大，麻醉蘇醒期疼痛劇烈，血流動力學變化大，更易增加術后恢復期并發癥的發生和精神狀態的異常。

Dex是高選擇性α2-AR激動劑。藍斑是中樞神經系統里α2-AR高度集中的區域，Dex通過激動藍斑中的α2受體[1]，抑制腺苷酸環化酶，減少cAMP生成，抑制了去甲腎上腺素的釋放[2]，從而調節抑制性γ-氨基丁酸(GABA)相關神經遞質促睡眠通路，進而起到了鎮靜和抗焦慮作用。使用Dex鎮靜后，患者睡眠似自然睡眠，其腦電圖表現和2期慢波睡眠類似，易被喚醒，配合度好，且不容易出現定向力障礙[3]。Dex半衰期為2 h左右，鎮靜作用呈劑量依賴性關系[4]，單次輸注0.25 μg/kg就能鎮靜2 h，2 μg/kg的鎮靜效應可達3 h以上[5]。本組資料中，Dex組Ramsay鎮靜評分明顯高于C組，躁動發生率明顯低于C組，而單次輸注負荷劑量0.6 μg/kg D1組鎮靜評分和躁動發生率與有持續輸注D2、D3組差異無統計學意義。Dex鎮靜程度與其使用劑量和時間正相關[6]。本研究C組和D1組未使用或使用少量的Dex，拔管時間明顯短于持續泵注Dex的D2、D3組，也證實了長時間泵注有可能導致鎮靜過度而影響氣管拔管[7]。

Dex在外周通過激動脊髓α2受體并抑制P物質的釋放，還可對外周神經的C纖維和Aα纖維直接阻滯[8]，從而達到鎮痛抗傷害作用，因此，Dex可以和阿片類鎮痛藥產生協同作用，并可以減少其使用量[9]，可減少使用阿片類藥物30%左右[10]。本組資料C組患者在麻醉蘇醒期血流動力學變化明顯大于使用Dex組，嗆咳的發生率明顯高于使用Dex組。與Dex通過中樞神經系統的α2-AR激動，抑制了去甲腎上腺素的釋放，抑制了神經系統的交感活性有關。

Dex對BP的影響是雙向性的，靜注Dex可先直接激活血管平滑肌中的α2-AR，使血管收縮，BP升高；繼而，作用于中樞受體，抑制交感活性，使BP降低，HR減慢，中樞效用占主導地位[11]。本組資料顯示：術中D3組發生短暫性高BP的例數大于其他各組；D2、D3組發生低BP和竇性心動過緩明顯高于D1、C組。進一步說明，較大劑量、短時間輸注Dex，可引起BP短暫性的升高，而持續泵注可產生抑制交感神經活性和增加迷走神經活性的作用[12]。

綜上所述，在食道癌根治術中，術前Dex負荷劑量0.6 μg/kg15 min泵注完畢，可提供有效的鎮靜、鎮痛輔助，術中血流動力學平穩，不影響拔管時間，術中和蘇醒期不良反應少，是值得推薦的臨床用藥劑量。

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Clinical efficiency of dexmedetomidine with different doses during revival period of postoperative esophagus cancer in patients with general anesthesia

WANGYan-bin,FENGYu-feng,LINLang.

DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine (Dex) with different doses during revival period of postoperative esophagus cancer in patients with general anesthesia.Methods 120 patients, ASA grade I～II, undergoing radical resection of esophageal carcinoma under general anesthesia were randomly allocated to four groups with 30 cases each. Group D1, group D2, group D3and group C were respectively administered with Dex 0.6, 0.6, 0.8 μg/kg or 0.9% normal saline by micro-pump finished in 15 minutes before operation. Group D2and group D3kept injection the Dex at 0.2 μg/(kg·h) until operation finished. MAP, HR and Ramsay scores were monitored and recorded at the time points of just to the PACU (T0), before extubation (T1), after extubation 1 min (T2), after extubation 5 min (T3) and after extubation 10 min (T4). The extubation time and the incidences of adverse effects were observed and recorded. Results The values of MAP, HR at T1～T4, bucking scores and restlessness in group C were significantly higher than those in each group D(P<0.05). Ramsay scores in group C were lower than that in group D(P<0.05).The extubation time and the incidences of hypotension in group C and group D1were found significantly higher than those in group D2and group D3(P<0.05). The incidences of hypertension in group D3were significantly higher than that in others(P<0.05).Conclusion The single 0.6 μg/kg dose of Dex in 15 min used in patients with esophageal cancer by micro-pump before operation. It can provide obvious sedation, may keep stable perioperative hemodynamics and minimize the adverse effects without prolong the extubation time and recovery time.

Dexmedetomidine；Hemodynamics；Anesthesia, General；Esophagus cancer

361003廈門大學附屬第一醫院麻醉科

林梁