體位復位結合椎間盤鏡下椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

汪銀魁 鄧永發 郭曉東 閆燚 朱勁松 焦見海

體位復位結合椎間盤鏡下椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

汪銀魁 鄧永發 郭曉東 閆燚 朱勁松 焦見海

目的 探討體位復位加椎間盤鏡下椎弓根釘固定復位治療胸腰椎骨折的療效。方法 全麻下俯臥位過伸復位加椎間盤鏡下置入后路椎弓根系統撐開復位固定治療22例胸腰椎骨折患者。 結果 22例患者均隨訪10～18月，平均13月。螺釘置入椎弓根位置的優良率為98%，椎體壓縮復位率為96%，無內固定斷裂發生。結論 俯臥位過伸復位加椎間盤鏡下置入后路椎弓根系統撐開復位固定治療胸腰椎骨折，手術并發癥少，療效優良。

胸腰椎骨折； 內窺鏡； 椎弓根螺釘

胸腰椎骨折脫位是臨床常見脊柱損傷之一，由于脊柱的解剖結構、功能及損傷機制復雜，并發癥嚴重。后路經椎弓根固定復位治療此類損傷已廣泛應用，近年來隨著脊柱微創手術的開展，經皮內固定及內鏡輔助下固定手術逐漸成熟。新疆阿克蘇農一師醫院于2007年1月至2010年11月采用俯臥位過伸復位加椎間盤鏡下置入后路椎弓根系統撐開復位固定治療22例胸腰椎骨折患者，骨折復位良好，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男16例，女6例，年齡21～51歲，平均32.2歲。其中摔傷14例，交通意外傷8例。骨折椎體為：T11 8例、T12 6例，L1 8例。按Mcaffee分型：屈曲壓縮型骨折14例， Chance骨折8例，全部患者均無神經受壓癥狀及體征，術中無需減壓。入院后常規拍脊柱胸腰段正側位X線片、CT重建片明確傷椎相應骨性椎管大小及骨折類型，MRI檢查了解脊髓變化、后方韌帶復合體損傷情況。根據CT檢查明確傷椎上下正常椎的椎弓根大小、水平角度并測量椎弓根釘預長度，完善檢查行病情評估后于2～10 d內進行手術。內固定系統：Moss-Miami系統4例，國產康輝系統8例，天義富系統10例。

1.2 手術操作 全身麻醉好后患者取俯臥位，胸部及雙髂股部墊枕，根據椎體壓縮程度及體型調整墊高，使墊枕處變成上下四個支點，腹部懸空，使患者胸腰段處于過伸位，傷椎在過伸位下由前縱韌帶等結構張力牽引下達到間接復位，后凸嚴重者在頂點給予適當外力有利于復位，恢復傷椎前緣高度。C臂機透視檢查傷椎復位情況及上下椎間隙、鄰近正常椎體與水平線的角度，以利于指導術中進釘角度，C臂機正側位透視定位并標記椎弓根進釘點。常規消毒鋪巾，以定位點為中心做小切口，逐層擴張椎旁肌，建立工作通道，鏡下顯露椎板外緣及人字嵴，采用Weinstein定位法[1]，定位進釘點，開口、開路錐開路，攻絲后測量并擰入適當長度椎弓根螺釘。根據傷椎高度及撐開多少折彎鈦棒，做隧道裝入鈦棒鎖緊下方鎖緊裝置，下壓并撐開復位骨折椎體。

2 結果

手術時間60～120 min，平均90 min，術中出血約100 ml～120 ml，平均110 ml。術中出血較多者頭端切口置皮片引流24 h。未發現有神經損傷表現。術后拍片檢查見螺釘置入椎弓根位置的優良率為98%，椎體壓縮復位率為96%，椎體后凸Cobb角由術前平均35°恢復到術后平均5.3°(圖1,2,3,4)。22例患者均隨訪10月～18月，平均13月。手術6周后在支俱保護下床活動，10月以上拆除內置物。無內置物斷裂發生，2例1枚螺釘松動、3例高度丟失，均與骨質疏松有關，術后長期觀察無神經功能異常。

圖1 圖2 圖3 圖4

3 討論

胸腰椎骨折脫位是臨床常見脊柱損傷之一，胸腰段占胸腰椎骨折的62.4%，由于脊柱的解剖結構、功能及損傷機制復雜，其并發癥嚴重，危害明顯。隨著脊柱手術的廣泛開展，后路經椎弓根固定復位治療此類損傷已廣泛應用并在基層醫院熟練開展，手術創傷逐漸縮小，隨著解剖學的研究，避免損傷脊神經后支和節段動靜脈的后支并運用可視化操作系統的經皮椎弓根螺釘植入技術,是微創脊柱外科一種新的技術手段[2]。椎間盤鏡下螺釘植入固定復位的開展使脊柱骨折治療進入新的階段。在各種不同損傷類型的骨折中均有一共同的特點，即受傷椎體高度的丟失。屈曲壓縮骨折椎體前高丟失，爆裂骨折前后高均丟失，骨折脫位可合并椎體高度丟失及后方韌帶結構復合體的損傷。脊柱作為身體的中軸，當損傷導致椎體高度丟失，同時生理彎曲異常而失去平衡。脊柱胸腰段是胸腰椎的移行部位，受傷幾率高，治療中首先要恢復椎體的高度及Cobb角，使受傷的節段重新恢復正常排列，達到其生理彎曲，從而恢復承重的平衡狀態。本組對不穩定的不伴有脊髓及神經損傷的胸腰椎骨折，均進行后路過伸位間接復位加小切口鏡下椎弓根螺釘植入固定直視下復位治療：(1)胸腰段壓縮骨折>30%；(2)胸腰段Chance骨折。

隨著脊柱椎弓根系統治療脊柱損傷的逐漸成熟并廣泛開展，后路手術幾乎可以完成各類型的脊柱骨折脫位的治療，但內固定材料種類繁多，如Dick、CD、Steffee、Scofix、RF、AF等，在臨床上取得了較滿意的療效[3]。本組內固定系統：Moss-Miami系統4例，國產康輝系統8例，天義富系統10例。全身麻醉下患者取俯臥位，胸部及雙髂股部墊枕，根據椎體壓縮程度及體型調整墊高，使墊枕處變成上下四個支點，腹部懸空，使患者胸腰段處于過伸位，傷椎在過伸位下由前縱韌帶等結構張力牽引下達到間接復位，后凸嚴重者在頂點給予適當外力有利于復位，恢復傷椎前緣高度。C臂機透視檢查傷椎復位情況及上下椎間隙、鄰近正常椎體與水平線的角度，以利于指導術中進釘角度，C臂機正側位透視定位并標記椎弓根進釘點。以定位點為中心做小切口，逐層擴張椎旁肌，建立工作通道，鏡下顯露椎板外緣及人字嵴，在人字嵴頂點開口、開路錐開路，攻絲后測量并擰入適當長度椎弓根螺釘。根據傷椎高度及撐開多少折彎鈦棒，做隧道裝入鈦棒鎖緊下方鎖緊裝置，下壓并撐開復位骨折椎體。根據C臂定位準確，采用皮膚小切口，擴張椎旁肌，減少對肌肉的損傷，出血量較少。有作者采用此種方法治療胸腰椎爆裂性骨折療效良好[4,5]。作者通過體位復位治療胸腰椎骨折取得良好療效，并有豐富的經驗,結合在椎間盤鏡輔助下植入內固定認為手術有以下優點：①俯臥位過伸間接復位可以使壓縮椎體大部分復位，對于有骨質疏松者可以避免單靠椎弓根螺釘大力量直接復位造成骨折以及螺釘切割骨質脫離椎弓根引起神經損傷等術中并發癥的發生。②采用皮膚小切口，逐層擴張椎旁肌，比較術中剝離肌肉，減少對肌肉的損傷，術后不會有失神經反應，出血量較少，術中保留了椎旁肌的完整性，有利于術后腰背肌功能的恢復，減少了腰背痛。③置入椎弓根螺釘時，在椎間盤鏡輔助下可以直視看到人字嵴頂點，解剖明確，避免了盲目進釘，椎弓根螺釘置入準確率高，術中并發癥少，本組無一例出現神經損傷。④術中將鈦棒折彎，便于復位并矯正脊柱Cobb角。三種內固定比較，在術中盡量應用單向長尾椎弓根螺釘，這樣有利于裝入鈦棒及撐開復位，康輝椎弓根系統由于鎖定裝置單一簡單，操作方便，手術時間短。

隨著椎弓根系統應用治療脊柱骨折的廣泛開展，近期及遠期并發癥逐漸增多，相關報道陸續出現。其與技術原因、患者骨質及椎弓根固定適應證選擇不當有關[6]。部分患者術后腰背肌無力，甚至存在術后腰背部僵硬及慢性疼痛，作者認為此與術中椎旁肌的不同程度損傷失神經有關，尤其固定節段長者更容易出現，術前根據CT掃描結果選擇好螺釘，并確定進釘點，體位復位后再次透視定位，鏡下充分顯露椎弓根釘進釘點，避免反復穿釘。減少內固定松動的發生。3例術后椎體高度丟失，隨訪中無斷釘及螺釘彎曲發生。總之，充分的術前設計和準備、根據骨折類型嚴格掌握手術操作技術及手術適應證是手術成敗的關鍵。在體位復位基礎上微創內固定手術使創傷降低到最低,減少了腰背部軟組織的干擾,降低了腰背部的疼痛,更有利于功能的恢復，遠期療效好。

[1] Weistein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation:redliability and ralidity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine,1988,13(9):1012-1018.

[2] 楊雷，李家順，賈連順，等. 經皮椎弓根螺釘技術的解剖學基礎及其臨床意義.中國臨床解剖學雜志,2004,22(01):58-59.

[3] 沈寧江,林明俠,林慶彪,等.RF系統內固定手術治療胸腰椎骨折.頸腰痛雜志，2003,24(2):65-67.

[4] 朱軍，李云飛，李慧章. 伸展體位與短節段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折.臨床骨科雜志,2004,7(2):171-173.

[5] 汪銀魁,鄧永發,馬愛玲,等. 體位復位結合短節段椎弓根螺釘復位固定治療胸腰椎骨折. 頸腰痛雜志,2007,28(3):204-206

[6] 王瑞，靳安民，童斌輝，等.胸腰椎短節段椎弓根螺釘固定翻修的原因和預防.骨與關節損傷雜志,2004,19(11):721-723.

Asana reduction add pedicle screw system fixation under microendoscopic discectomy for thoracolumbar fructures

WANGYin-kui，DENGYong-fa，GUOxiao-dong，etal.

DepartmentofSpinalSurgery，NongYiShiHospital，Aksu843000，China

Objective Discussion the clinical efficacy of endoscopic discectomy add reset position of pedicle screw fixation in the treatment of fractures of thoracic and lumbar vertebrae. Methods Postanesthesia indirect reduction using extended-bit add small incision endoscopic pedicle screw fixation open reduction and treatment of 22 cases of thoracolumbar spine fracture patients. Results 22 patients were followed up in 10 to 18 months, an average of 13 months. Implantation of pedicle screw position rate was 89 percent excellent, restore a high degree of vertebral compression rate was 96 percent, no internal fixation fracture happened. Conclusion The method of indirect reduction Hyperextension-bit add endoscopic pedicle screw fixation under direct vision are fairly effective for fractures of thoracic and lumbar vertebrae，and a few complications.

Thoracolumbar fructures；Endoscopy；Pedicle screw system

843000新疆阿克蘇農一師醫院脊柱外科(汪銀魁 鄧永發 閆燚 朱勁松 焦見海)；華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科(郭曉東)