重型顱腦損傷術中腦膨出原因分析及臨床對策

薛洽生 林宜生 陳億民 辜匯豐

重型顱腦損傷術中腦膨出原因分析及臨床對策

薛洽生 林宜生 陳億民 辜匯豐

目的 探討重型顱腦損傷手術中腦膨出形成的原因及臨床對策。方法 回顧性分析本院收治的98例重型顱腦損傷患者的病例資料,分析其術中出現急性腦膨出的原因，總結臨床工作中具體實施的臨床對策及有效方法。結果 患者予急診開顱手術治療，術中針對腦膨出積極治療。術后恢復良好19例，中殘22例，重殘12例，植物生存11例，死亡34例。結論 急性彌漫性腦腫脹及遲發性顱內血腫是導致術中出現腦膨出的主要原因，根據患者的情況應該早做分析，針對不同原因及時采取綜合治療處理措施，可以提高救治腦膨出成功率。

重型顱腦損傷；腦膨出；臨床對策

重型顱腦損傷患者病情重，一般行急診開顱手術，術中常出現的急性腦膨出是很多神經外科醫生需要面臨的棘手問題[1]。腦膨出通常會在很短時間內形成，膨出后會導致腦組織缺血及缺氧壞死等，如果術中不及時處理對患者預后不好，也會降低患者生存率[2]。本次研究針對術中急性腦膨出的原因,采取積極對癥的處理措施，術中予脫水及雙側減壓等綜合治療防治措施，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2008年1月至2012年12月收治的重型顱腦損傷患者98例作為研究對象，所有患者符合創傷外科學會診斷標準[3]。患者有明確頭部外傷史，臨床表現有意識障礙。98例患者中，男 62 例，女36例，年齡19～69歲。受傷原因：高處墜落傷55例，車禍29例，打擊傷14例。腦膨出主要原因是遲發性血腫及急性彌漫性腦腫脹。所有患者均在受傷后6 h以內入院。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 術前予行氣管插管，積極對癥降低顱內壓，糾正休克及止血。患者術中單側腦挫裂傷予行大骨瓣開顱術，自顴弓上向上包繞頂結節，并沿矢狀中線做切口。首先切開頭皮,做一直徑約3 cm的骨窗，打開硬膜后清除硬膜下血腫，注意減壓。在切口的兩側預留帽狀腱膜縫合線，以方便迅速關顱。術中應用20%甘露醇及地塞米松輸注予降低顱內壓。硬膜切開順序如下：首先在蝶骨嵴附近弧形切開硬膜，露出側部，將硬膜瓣翻開，而后依次切開其他部位硬膜。在剪開硬膜瓣的過程中，要注意每打開一側硬膜瓣后就先處理血腫及挫裂的腦組織，然后再接著處理下一個，手術中注意保護腦組織及減壓。手術中如果復位困難，可予切開少許天幕裂孔緣進行復位。術中注意保持呼吸道通暢，注意麻醉深度以防患者躁動。

1.2.2 影像學檢查 所有患者術前均行顱腦CT檢查，CT可見明顯腦腫脹，都伴有程度不同的中線移位，基底池可見變窄或消失，側腦室受壓消失或成縫隙狀。中線明顯移位者(>5 mm)85例；側腦室受壓消失58例。患者多合并其他外傷。

1.2.3 數據整理及分析 數據處理采用專業軟件進行分析，按照臨床表現來進行分析，術后按哥拉斯格預后評分(GOS)分為良好、中殘、重殘、植物狀態和死亡五個狀態。

2 結果

2.1 本次研究的98例重型顱腦外傷患者均行開顱手術治療，所有患者均于術中積極降低顱內壓。單側大腦損傷并伴有血腫的82例予行單側改良大骨瓣開顱減壓術；雙側腦挫裂傷伴有血腫患者16側，行雙側去骨瓣減壓術。術中發生急性腦膨出后都予積極處理治療，術后保持顱壓穩定。

2.2 6個月后患者恢復情況，所有患者在6個月后的恢復情況見表1。

表1 6個月后患者恢復情況(例)

3 討論

顱腦外傷后開顱術中各種原因導致的急性腦膨出術后常導致患者的早期死亡，患者術后預后極差及致殘致死率高[4]。曾經有報道重型顱腦損傷術中急性腦膨出的死亡率高達70%以上[5]。近年來隨著醫療技術的進步，其死亡率略有下降。重型顱腦損傷的腦膨出的發生會嚴重影響患者預后，分析其成因，我們會發現與諸多因素有關，其中主要以急性彌漫性腦腫脹、遲發性血腫等因素為主[6，7]。遲發性顱內血腫總是出現在手術側相對的硬膜外及硬膜下，術前CT檢查可見存在顱骨骨折、硬膜外或硬膜下少量血腫，伴有腦挫裂傷及點樣出血[8]。遲發性出血常由于對沖傷造成，所以對沖部位嚴重的血腫或腦損傷會使顱內高壓進而使腦中線移位。壓迫的血腫形成的壓力就會造成腦膨出，這個時候就要早期快速的清除血腫，去除對沖傷側骨瓣，并同時降低顱內壓。急性彌漫性腦腫脹是術中出現急性腦膨出的另一個重要原因。腦腫脹大多是由于腦血管過度擴張引起的，頭部旋轉外力產生腦損傷，腦內重要的腦干及彌漫性白質受損，血管調節功能會喪失，進而麻痹，如果快速開顱減壓，血流會大量灌入麻痹的血管，血管的極度充盈造成腦組織彌漫性充血腫脹，導致急性腦膨出發生[9]。這類腦膨出也會導致休克等，休克所造成的缺血、缺氧會使多器官功能受到損害。

我們本次的研究中發現大多數重型顱腦損傷后造成術中急性腦膨出都是由遲發型顱內血腫及彌漫性腦腫脹引起的。本次研究的98例患者中，遲發型顱內血腫的有63例，彌漫性腦腫脹的有26例。雖然我們針對引起術中腦膨出的原因采取了有效的治療措施，但是患者的死亡率仍比較高，這也說明了術中急性腦膨出的預后不好，致死率相當高。我們主要就相關的經驗進行討論，腦需要大量的氧氣及血供，所以腦對缺血缺氧耐受力差，這就要求我們術前要盡早氣管插管，保持呼吸道通暢，及時糾正缺氧情況。手術一般采用大骨瓣開顱術，我們針對急性腦膨出的原因進行一定的改良，術中運用逐步減壓措施：我們首先切開顳部切口，作一約3 cm的骨窗，認真去除血腫，使顱內壓得到適度緩解，并使腦組織對減壓效果有所適應。這也有利于預防再灌注損傷和遲發性血腫的形成。接著，我們再在后續部位作切口來達到逐步減壓的效果。同時，我們在術中使用20%甘露醇快速靜脈滴注，并予地塞米松聯合減壓。最后，在我們的研究過程中我們發現術中麻醉也很重要，麻醉如果過淺，患者容易躁動，這也會導致血壓升高進而影響顱內壓。因此在顱腦重型損傷術中最好要保持較深的麻醉，補液速度適宜，不能過快也不能過慢。

總而言之，急性腦膨出是造成重型顱腦損傷術后死亡的主要原因，預后極差。這就要求臨床醫生根據重型顱腦損傷患者的臨床表現和影響學檢查對可能導致急性腦膨出的病因進行預防，并采取積極的治療措施。急性彌漫性腦腫脹及遲發性顱內血腫是導致術中出現腦膨出的主要原因，根據患者的情況應該早做分析，針對不同原因及時采取綜合治療處理措施，可以提高救治腦膨出成功率。

[1] 李智超，李會果，梁艷，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因與防治對策.中國實用神經疾病雜志，2011，14(7)：36-38.

[2] 張萬宏，李延翠，張文學，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因探討及預防.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(4)：411-412.

[3] 江基堯，朱誠，羅其中. 現代顱腦損傷學.第2版. 上海: 第二軍醫大學出版社，2009:128-129.

[4] Becker DP, Gade GF, Young HF· Intracranial hematoma //Yeoman’s JR,Neurological surgery· Philadelphia Saunders, 2009:79-80.

[5] 王洪亮,劉海濤,于凱江,等.納美芬治療急性重型顱腦損傷的臨床研究.中國急救醫學,2011,31(8):740-743.

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[7] 鄭仲賢,詹傳偉,趙永耀,等.重型顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷63例診治體會.廣東醫學,2011,32(10):1322-1323.

[8] Sugerman DE, Xu L, Pearson WS. Patients with severe traumatic brain injury transferred to a Level I or II trauma center: United States, 2007 to 2009. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1489-97.

[9] 管崢峰，狄劍秋，楊超，等.重型顱腦外傷術中急性腦膨出臨床分析.實用臨床醫藥雜志.2009，13(5)：73-74.

Analysis of cause and clinical measures of intraoperative encephalocele and its operation treatment in patients with severe head injuries

XUEQia-sheng,LINYi-sheng,CHENYi-min,etal.

TheSecondPeople’sHospital,Shantou515011,China

Objective To explore the cause and clinical measures of intraoperative encephalocele and its operation treatment in patients with severe head injuries. Methods We retrospective analysis of 98 patients with severe traumatic brain injury patients in our hospital clinical data, analysis of the intraoperative acute encephalocele, clinical measures. Results According to GOS, of 98 patients with acute intraoperative encephalocele, 19 were well recovered from their illness, 22 moderately disabled, 12 severely disabled, 11 plant life and 34 died after the treatment. Conclusion Acute diffuse brain swelling and delayed intracranial hecatomb leading to intraoperative encephalocele. Early analysis based on the patient’s condition should take timely and can improve the treatment of encephalocelerate.

Severe traumatic brain injury; Encephalocele; Clinical measures

515011汕頭市第二人民醫院外三科