早期腸內營養支持在重癥急性胰腺炎中的應用

胡世林

早期腸內營養支持在重癥急性胰腺炎中的應用

胡世林

目的 探討早期腸內營養支持在重癥急性胰腺炎(SAP)治療中的作用。方法 回顧性分析2005年3月~2013年7月本院收治的SAP患者68例, 分為早期腸內營養實驗組與對照組, 觀察兩組患者治療7 d后血清白蛋白、C-反應蛋白變化, 血清淀粉酶恢復時間、并發癥及住院時間。結果 實驗組與對照組血清白蛋白均上升, C-反應蛋白下降, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。早期腸內營養的患者血淀粉酶恢復快, 住院時間短, 并發癥少。結論 SAP患者在進行常規治療的基礎上早期給予腸內營養支持, 促進患者恢復具有重要意義。

早期；腸內營養；胰腺炎

SAP具有起病急, 進展快, 致死率高等特點, 臨床診治復雜。目前認為科學合理的腸內營養支持是治療SAP重要的環節, 可增強機體抵抗力, 減少蛋白分解, 改善患者的營養不良狀態, 防治并發癥有著重要的意義［1］。本文選取2005年3月~2013年7月遼寧省北鎮市人民醫院治療68例SAP患者進行了回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月~2013年7月經本院保守治療治愈的68例SAP患者, 其中男42例, 女26例, 年齡29~73歲, 平均年齡(45.8±6.3歲)。發病原因：膽源性胰腺炎32例(47.1%), 過量飲酒致胰腺炎16例(23.5%), 暴飲暴食致胰腺炎9例 (13.2%), 原因不明 11例 (16.2%), 診斷標準：采用中華醫學會外科學會胰腺外科學組制定的SAP診治草案標準 (2007年), 具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變, 且符合以下條件之一者：①胰腺局部并發癥(胰腺壞死, 胰腺膿腫及假性囊腫形成)。②出現臟器衰竭者。③CT分級為D、E, Ranson評分>3分者。根據是否早期給予腸內營養分為實驗組(實驗組于病情平穩后經胃鏡置入鼻空腸管給予腸內營養)33例, 對照組(治療期間給予全胃腸外營養(TPN)治療)35例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予SAP常規治療。實驗組患者在病情穩定后, 于發病后48~72 h左右, 由專業內鏡醫師經胃鏡置入鼻空腸管于Treitz韌帶下30 cm空腸, 外端固定。腸內營養的實施采取循序漸進的原則, 第一天可給予葡萄糖氯化鈉注射液, 以30~50 ml/h的速度滴入, 其后逐漸換為腸內營養液, 逐漸增加液體入量并加快輸注速度, 減少腸外營養入量, 直至全部為腸內營養。對照組以腸外營養為主,待其病情平穩, 腸功能恢復后可給予清流食并逐漸轉為正常飲食。

1.3 觀測指標 比較兩組患者7 d后血清白蛋白及C-反應蛋白變化, 及血淀粉酶恢復時間、并發癥、住院時間。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0軟件包建立數據庫并對數據進行分析, 計量資料以均數±標準差(x-±s)表示, 采用t檢驗進行組間比較, P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

實驗組與對照組經過治療7 d后血清白蛋白均上升, C-反應蛋白較之前下降, 但實驗組前后差別較對照組明顯, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。對兩組患者的血淀粉酶恢復時間、并發癥、住院時間指標進行比較, 可以看出給予早期腸內營養的患者血淀粉酶恢復更快, 住院時間更短, 并發癥更少, 兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表1。

表1 兩組治療后臨床指標比較(x-±s,n)

兩組患者并發癥包括：消化道出血, 腹腔內出血、腹腔感染、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、腸瘺等, 早期給予腸內營養的患者并發癥較對照組減少。

3 討論

胰腺壞死的程度及發生器官衰竭的數目對于SAP患者的預后至關重要。如何在疾病早期控制炎癥的進展, 阻止大量炎性遞質入血, 阻斷炎性級聯反應, 對改善患者預后有著重要的作用。腸道是人體最大的內毒索與細菌儲存地, 在人體進行消化吸收的過程中, 能夠抑制腸道內一些細菌及毒素,起到主導作用的即是腸道屏障, 腸屏障的破壞可引起細菌以及內毒素的移位, 從而發生全身感染性癥狀［2］。因此早期預防性使用抗生素并給予腸內營養, 可以保護胃腸道功能及防止細菌移位。

腸屏障功能障礙是SAP較常見的疾病并發癥, SAP的非手術治療早期對患者應用胃腸外營養, 既保證了患者的基本營養代謝, 又可以減少胰腺分泌, 對于疾病的惡化有著積極的阻斷作用［3］。但腸外營養超過1周, 則會造成腸黏膜萎縮,腸道菌群失衡、易位, 導致繼發感染, 增強全身炎癥反應綜合征(SIRS)的強度, 加重代謝紊亂引起肝功能損害和酸中毒等［4］, 長期TPN患者也會出現嚴重營養不良及其他代謝并發癥。

目前腸內營養物質輸入較多采用經鼻腸管途徑。由于鼻腸管置入至Treitz韌帶以下30 cm空腸, 最大限度減少了頭相、胃相及十二指腸相對胰腺的刺激, 能保持胰腺(相對)靜止, 利于胰腺的修復。腸內營養可較快促進胃腸運動功能的恢復, 促進腸道黏膜修復, 保持腸道黏膜的完整性, 明顯改善腸道免疫功能, 減少腸道菌群失調發生, 減少因腸源性細菌和 (或)內毒素移位引起的繼發感染的發生率, 從而降低病死率。

SAP患者的治療中, 早期對患者進行營養支持極其重要。但腸內營養的具體方式應遵循個體化原則, 根據患者病情的不同, 確定患者的能量水平及各營養物質的配比, 一般采用循序漸進的原則, 先勻速給予葡萄糖生理鹽水, 改變腸道適應容量；之后給予低脂、氨基酸和以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑, 并輔以谷氨酰胺保護腸黏膜屏障, 逐漸增加腸內營養的入量及輸注速度。腸內營養減量宜慢, 至患者恢復正常飲食后停止。

早期腸內營養治療SAP, 能有效地改善患者營養狀況,保護腸黏膜屏障, 減輕炎癥反應, 縮短住院時間, 較之TPN有明顯優勢, 臨床療效安全有效。但實際工作中腸內營養實施的時機、營養液配方、輸注方式及相關并發癥等問題, 還需要更多的臨床實踐及研究以進一步完善治療。

［1］ SJ o'keefe J.A guide to enteral access procedures and enteral nutrition.Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009,6(4):207-215.

［2］ 張越新.急性重癥胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙的臨床研究.中國現代醫生, 2013,51(7):33-35.

［3］ 閏瑞君.急性重癥胰腺炎早期腸內營養的應用.中國醫藥導報, 2010,7(31):164-165.

［4］ 瞿洪平,湯耀卿.重癥急性胰腺炎的早期腸內營養支持.中國實用外科雜志, 2003,23(9):522-524.

121300 遼寧省北鎮市人民醫院普外科