短期持續(xù)胰島素輸注治療酮癥起病的2型糖尿病療效觀察

段素靜，諶劍飛，譚 薇

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，1型糖尿病易發(fā)生，2型糖尿病有誘因時可發(fā)生，以發(fā)病急、病情重、變化快為特點，酮癥（DK）為符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］但血?dú)夥治稣！Ｈ缂毙源x紊亂不能及時糾正，則極易合并心腦血管并發(fā)癥。持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII。胰島素泵）治療模擬生理性分泌模式，用于初診2型糖尿病，可以迅速有效降低血糖，解除高糖毒性作用，并使胰島β細(xì)胞得到充分休息，促進(jìn)其修復(fù)逆轉(zhuǎn)早期的功能性損傷，減輕胰島素抵抗，延緩糖尿病的進(jìn)程［2－4］。本研究嘗試用CSII治療酮癥起病的2型糖尿病患者，觀察其降糖效果和對胰島β細(xì)胞功能的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對象 2005年—2010年我院住院的糖尿病酮癥患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男18例，女12例；年齡（42±10）歲；空腹血糖（FPG，15．06±2．58）mmol／L。對照組30例，男20例，女10例；年齡（45±8）歲；FPG（14．32±2．12）mmol／L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥11．1mmol／L，血酮、尿酮陽性，血?dú)夥治稣＃瑹o其他嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，從未接受口服降糖藥、降脂藥或胰島素治療。血清抗胰島細(xì)胞抗體 （ICA）、血清抗谷氨酸脫羧酶抗體 （GADA）均陰性；排除妊娠糖尿病及藥物、胰腺外分泌疾病和內(nèi)分泌疾病等引起的繼發(fā)性糖尿病。

1．3 方法 住院治療，抽血查血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血?dú)夥治觥⒁葝u素及C肽。CSII組：進(jìn)行為期2周的CSII強(qiáng)化治療，使用美國Mini－Med507c、508c胰島素泵，泵內(nèi)使用賴脯胰島素。胰島素用量為0．5U／kg計算全天用量，全天胰島素用量×50%÷3作為餐前大劑量，余50%÷24作為基礎(chǔ)量，并根據(jù)血糖情況調(diào)整基礎(chǔ)率及三餐大劑量。多次皮下注射胰島素組（MSII組）：三餐前應(yīng)用賴脯胰島素，并應(yīng)用一次長效胰島素甘精胰島素；全天胰島素的初始劑量根據(jù)患者年齡及血糖水平按每日（0．4～0．6）U／kg給予，將每日胰島素總量的40%～50%作為基礎(chǔ)量、50%～60%作為三餐前的負(fù)荷量。用微量血糖儀檢測全天血糖，以空腹血糖＜6．1mmol／L，餐后2h血糖＜8mmol／L為血糖控制目標(biāo)。治療兩周后停止CSII，單純給予飲食控制及運(yùn)動治療，次晨空腹重復(fù)前述檢查，后行標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素釋放試驗，查0．5h、1h、2h、3h血糖、胰島素及C肽。用穩(wěn)態(tài)模型（Homa）計算胰島β細(xì)胞功能［Homaβ＝20×空腹胰島素／（FPG－3．5）］。

1．4 觀察指標(biāo) 兩組治療前后空腹及餐后2h血糖，標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素釋放試驗的胰島素、C肽及由Homa模型計算的Homaβ等。血漿胰島素、C肽均用放免法測定，藥盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

2 結(jié) 果

2．1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量對比 兩種方法均可使初發(fā) 2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)，但CSII組可明顯縮短血糖達(dá)標(biāo)時間，并減少每日胰島素用量，且低血糖發(fā)生率也較低。詳見表1。

表1 兩組血?糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量對比（±s）

表1 兩組血?糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量對比（±s）

與MSII組比較，1）P＜0．05

組別 n 血糖達(dá)標(biāo)時間d胰島素用量U／d低血糖發(fā)生率%CSII組 30 5．1±1．21） 42．1±6．01） 3．01）MSII組 30 8．2±2．6 54．0±7．5 10．0

2．2 胰島β細(xì)胞功能 兩組治療前后標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐釋放試驗胰島素、C肽水平均較治療期改善（P＜0．05）；兩組間比較由Homa模型計算的Homaβ在CSII組較MSII組明顯改善（P＜0．05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后胰島素、C肽和Homaβ比較（±s）

表2 兩組治療前后胰島素、C肽和Homaβ比較（±s）

與對照組相比，1）P＜0．05

組別 胰島素（μU／mL）治療前 治療后C肽（ng／mL）治療前 治療后Homaβ治療前 治療后CSII組0 2．58±1．46 8．92±1．321） 0．65±0．32 1．58±0．881） 15．38±4．52 48．76±6．891）CSII組120 4．54±1．65 32．48±2．481） 1．02±0．28 2．58±0．861）MSII組0 2．52±1．08 5．85±1．09 0．72±0．08 1．05±0．71 16．12±5．46 24．82±7．24 MSII組120 5．06±2．04 28．68±3．12 1．08±0．24 1．12±0．88

3 討 論

糖尿病酮癥是臨床常見的糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一，常用微量泵持續(xù)靜脈泵入小劑量胰島素，隨后改為每日多次胰島素皮下注射的方法來治療，但多次注射，給患者帶來不便。持續(xù)皮下胰島素輸注的胰島素泵治療能模擬生理性胰島素分泌模式，持續(xù)24h基礎(chǔ)胰島素輸注可抑制肝糖生成，每餐前給予追加釋放量胰島素以控制餐后血糖高峰，因而更易獲得穩(wěn)定的血糖控制，而低血糖發(fā)生率則明顯降低，血糖變異性小。與多次胰島素皮下注射相比，CSII強(qiáng)化治療能明顯縮短高血糖的控制時間，而治療所需的胰島素量較少。

胰島β細(xì)胞功能衰竭是糖尿病發(fā)病的最主要因素。在糖尿病發(fā)生以后，β細(xì)胞功能仍呈進(jìn)行性下降。酮癥起病的糖尿病患者胰島功能受損更嚴(yán)重。血糖升高增加細(xì)胞內(nèi)的糖含量，產(chǎn)生糖毒性，損害葡萄糖氧化過程和葡萄糖信號傳導(dǎo)，減少前胰島素原的生物合成，使胰島素顆粒不足。長期高血糖還可以降低胰島素基因表達(dá)，并促使β細(xì)胞凋亡，使胰島素分泌更趨不足，血糖增高導(dǎo)致β細(xì)胞功能損害更加嚴(yán)重，直至β細(xì)胞功能喪失。在糖尿病早期，β細(xì)胞功能損害是可逆的，因此要保護(hù)β細(xì)胞功能、延緩β細(xì)胞的衰竭就必須盡早給予嚴(yán)格的血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖對胰島β細(xì)胞的毒性損害作用，使β細(xì)胞功能得到最大程度的恢復(fù)。CSII強(qiáng)化治療能明顯縮短高血糖的控制時間，更快地清除高血糖的毒性，將血糖維持在接近正常水平，使“B細(xì)胞休息”［5，6］，改善胰島β細(xì)胞功能。

對酮癥起病的2型糖尿病患者，短期CSII強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定糾正代謝紊亂、控制血糖和顯著改善胰島β細(xì)胞功能的作用。

［1］ 葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：798－824．

［2］ Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et al．Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed tyepe 2diabetic patients by transient intensive insulin treatment［J］．Diabetes Care，1997，20：1353－1356．

［3］ Weng JP，Li YB，Xu W，et al．The effects of short－term continuous subcutaneous insulin infusion treatment on beta－cell function in newly diagnosed type 2diabetic patients［J］．Chin J Diabetes，2003，11：10－15．

［4］ 翁建平，李延兵，許雯，等．短期持續(xù)胰島素輸注治療對初診2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響［J］．中國糖尿病雜志，2003，11：10－15．

［5］ 紀(jì)立農(nóng)．“B細(xì)胞休息”概念及其在糖尿病防治中的應(yīng)用［J］．國外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌學(xué)分冊，2003，23（3）：180．

［6］ Li YB，Xu W，Liao ZH，et al．Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed type 2diabetic patients is associated with improvement ofβ－cell function［J］．Diabetes Care，2004，27：2597－2602．