兒童多發性創傷急救的研究和思考

劉 坤

曲靖市第一人民醫院兒外科，云南曲靖 655000

多發性創傷因其具有高度復雜性、致命性，成為兒童意外傷害后致死的主要原因。其病情的多發性不是指引起的多個器官和系統損傷的疊加，而是指受損器官和系統之間的相互影響，這樣不但會加劇病情的惡化，還會使其受傷部位相互掩蓋，誤導醫護人員，造成多發性創傷的漏診和誤診，不利于急救的實施導致患兒的死亡[1]。因此，兒童多發性創傷的救治中要求醫護人員具備豐富的急救知識和嫻熟的技能、積極的急救態度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例中，男23例，女17例，平均7歲。其中車禍引起多發性創傷8例，墜落引起多發性創傷7例，撞擊引起多發性創傷15例，擠壓引起多發性創傷10例；合并血氣胸11例，合并內臟破裂出血8例，合并多發性骨折21例。

1.2 方法

對于兒童多發性創傷處理原則必須將救命放在首位、救傷次之，盡可能做到搶救的過程中完成對病情的評估。按照處理原則，面對病人應先進行搶救工作，優先處理致命性損傷。對于兒童多發性創傷急救處理流程為：①快速初級評估；②穩定生命體征；③再詳細評估；④初步治療及確定治療。

1.3 病情評估

通過對40例多發性創傷患兒的治療，認為對患兒進行多次評估具有可行性。評價需根據輕重緩急，即A：保護頸椎和維護呼吸道通暢性；B：維持呼吸及換氣功能；C：維持循環及控制出血量；D：正確評估對神志狀況；E：傷患處及時裸露及防止患兒失溫[2]五個等級依次進行。對患兒的血量、體液、失溫程度及受傷型態等方面進行全面評估，兒童多發性創傷的評估機制成人的多發性創傷雖然具有不同點，但總體具有相似性。下面就根據這五個等級進行簡述。

維護呼吸道通暢性和保護頸椎：只有在維持呼吸道通暢性的前提下，別的搶救和急救措施才能進行，才能保證患兒的生命。確定呼吸道通暢的具體指標是：必須確定氣道是否有梗阻，清除氣道異物，解除舌后墜等，如果遇到阻塞氣道的異物位置較深的情況應做腹部沖擊擠壓，必要時可放置口咽或鼻咽氣管內插管。

呼吸及換氣功能的維持：在患兒還不能進行自主呼吸時，應采取輔助呼吸避免患兒的重要器官和組織因長時間缺氧而造成損傷，還可避免因血氧不足而加重病情。期間醫護人員注意患兒是否存在氣胸，如存在則進行穿刺抽取減少胸內壓力，同時也要做好傷口的外包扎和胸廓的固定[3]。

維持循環及出血量的控制：患兒受到創傷后可能會引起體內或者體外的大出血，醫護人員應迅速找到出血點并控制出血。大出血會引起低血容量性休克，其發生的機制與體液或血液丟失的量與速度相關，兒童血液總血容量約為80 mL/kg。當患兒失血量占總血量的9%～16%時為輕度失血，一般患兒的臨床癥狀不明顯；當患兒失血量占總血量的20%時為中度失血，患兒出現眩暈、焦慮、口渴、血壓下降等臨床癥狀；當失血量超過占總血量的30%時為重度失血，臨床癥狀為冷汗，四肢厥冷，神志恍惚，少尿或無尿，脈搏高于130次/min，血紅蛋白含量小于70 g/L。

神經系統評估：創傷如果發生在頭部極易損傷患兒的神經系統，同時對患兒以后的生活造成巨大的影響。在順利進行完前三項的評估檢查之后必須對患兒進行快速的神經學檢查，主要檢測[4]患兒的意識狀態及瞳孔大小和反射。現用的評估方法是：①AVPU+瞳孔：A即（Alert）患者基本清醒；V即（Vocal）患者在受到聲音刺激時有反應；P即（Painful）患者僅在感覺到疼痛刺激時有反應；U即（Unresponsive）患者受到刺激基本無反應，處于休克狀態。瞳孔：主治醫師觀察患者瞳孔大小，對患者進行光刺激觀察患者的光反射。②Glasgow昏迷量表：根據患兒的眼反應、語言反應、運動反應的測定，表示患兒的損傷狀況采用E_V_M_字母中間填寫相應的得分，如E3V5M4=GCS12。醫學上，輕度損傷為GCS得分≥13，中度損傷為9～12，嚴重損傷為≤8。

1.4 急救措施

急救措施在本文中分成六個方面進行，分別是管道的留置、低溫治療、治療中的保暖、心理治療。以下對著四方面操作進行闡述：

留置尿管、胃管與胸腔引流管：一般在多發性創傷患兒的搶救中需要留置尿管，用來觀察尿液量、顏色和性質，這樣做可檢測循環系統和分泌系統是否有損傷或損傷程度；胃部留置引流管是觀察胃液，以檢測胃部是否存在損傷和氣胸是否發生。無論是那個部位的引流管，都要注意引流管的狀態、位置的固定等，確保管道的通暢性，并嚴格要求無菌操作。

低溫治療：當患兒的體溫低于37℃時，每降低1℃，都會使得腦部各項指標發生很大的變化，這也很大程度上影響到神經系統，造成神經系統的損傷。為保護腦組織選擇頭部使用冰帽，全身使用降溫毯的方法。

保暖：對于休克患兒要及時進行四肢保暖，我院采用暖水袋保暖（為防止患兒燙傷保溫中需及時更換保暖部位），護理人員須注意對皮膚溫度進行測量、觀察皮膚色澤，確實做好患兒四肢保暖工作。做好患兒四肢保暖工作可有效改善循環血量不足導致的末梢涼，皮膚發花等情況。

心理治療：意外傷害具有突發性和不可預見性，患兒的出現任何的問題都會讓家長出現心理應激障礙，產生焦慮、煩躁、憂郁等情緒和行為異常。因此嚴格要求在對患兒進行急救過程中認真細心，充分的與家長進行溝通和交流，保證在搶救過程中家長的配合，向家屬講述醫生與護士積極搶救的經過，并告知患兒的急救情況[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0軟件處理患者臨床數據，計算出P值，如果P＜0.05，顯示統計數據具有統計學意義。

2 結果

針對40例的多發性創傷患兒嚴重程度的不同，對治療后恢復情況（醫院隨訪得知）、患者滿意度（家長）進行總結。

表1 患兒嚴重程度的不同及治療后恢復情況

表2 患兒家長滿意度

通過對以上數據的總結發現，在多發性創傷患兒病情狀況中等和偏輕中，治療效果顯著，恢復狀況良好。在病情嚴重的患兒中，僅有一例效果不明顯，但經過出院后隨訪中得知，患兒的病情并未對日常生活造成太大影響。總體上看，搶救效果顯著。運用SPSS 14.0數據系統對實驗數據分析、處理，χ2值為7.963；P ＜ 0.05，證明這次實驗分析的數據有統計學意義。

3 討論

搶救多發性創傷患兒采取創傷救治一體化模式的決定因素一是時間，二是急救技術。使用創傷救治一體化模式，可使救治患兒的時間大大縮短、搶救效果明顯，提高危重情況下救治患兒的成功率，降低多發性創傷的死亡率[4-5]。

搶救過程中醫護人員要有預見性，多發性創傷類具有多變性、易休克性，嚴重的還會引起多臟器的聯合損傷，從而威脅到患兒的生命安全。在治療40例多發性創傷患兒的過程中，11例2處多發性創傷患兒創傷恢復情況一般的為5例，痊愈的為6，總體治療效果顯著；19例3處多發性創傷患兒創傷恢復情況，一般的為10例，痊愈的為9例，總體治療效果理想；10例4處多發性創傷患兒創傷恢復情況不明顯的為1例，一般的為7例，痊愈的為2例，總體治療效果較好。在這次的治療統計和總結分析過程中，發現保持創傷復蘇的有效性是搶救成功的關鍵，從而看出醫護人員的預見性很重要。因此，嚴格要求醫護人員擁有對病情鑒別觀察能力、快速的反應能力和高度的搶救意識；醫護人員擁有豐富的搶救知識、經驗和熟練的護理技能；并且擁有預防繼發性損傷的積極性，可以為拯救多發性創傷患兒的寶貴生命爭取更多的時間，提高發性創傷患兒的搶救的成功率，降低患兒的死亡率[5]。

[1] 許峰.兒童多發性創傷的急救思維和處理原則[J].中國實用兒科雜志，2009，24（12）：897.

[2] 譚寶玲.多發性創傷急救護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（18）：3075-3076.

[3] 陳國兵，唐朝暉，白祥軍，等.嚴重多發傷患者氣管切開術后痰培養病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國現代醫學雜志，2009，19（8）：1246-1248，1252.

[4] TaoCM，KangM，ChenZX，et al.Microbiologicstudyofthep athogensisolatedfromwoundcultureamongWenchuanearthquakesurvivors[J].DiagnMicrobiolInfectDis，2009，63：268-270.

[5] 王瑩，朱荻綺.兒童多發性創傷腦功能保護策略[J].中國實用兒科雜志，2009，24（12）：905.