非骨科牽引床兩種體位PFNA治療股骨粗隆間骨折的對比研究

王述偉 蘇山林 馬象武 楊志全 張永青

（山東省壽光中醫(yī)醫(yī)院，262700）

股骨粗隆間骨折是常見的嚴重創(chuàng)傷，Horowitz［1］報道老年股骨粗隆間骨折非手術治療死亡率高達34．7%，因此手術治療已成為國內外公認的治療股骨粗隆間骨折的首選方法［2］。本院2009年3月～2011年11月收治47例行PFNA（新型股骨近端髓內釘）內固定治療的股骨粗隆間骨折患者，分別采用側臥和仰臥手術體位，對比分析兩者在股骨粗隆間骨折治療中的早期療效。

一般資料

選取2009年3月～2011年11月本科收治的47例行PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者，將其隨機分為側臥位組和仰臥位組。其中側臥位組25例，男11例，女14例；年齡65～91歲，平均78．6歲；肥胖患者（BMI指數(shù)超過26）9例；左側16例，右側9例。仰臥位組22例，男9例，女13例；年齡61～95歲，平均81．3歲；肥胖者（BMI指數(shù)超過26）6例；左側10例，右側12例。

治療方法

側臥位組：患者取健側臥位于普通可透視骨科手術床，健側髖膝盡量屈曲，以利于獲取患髖側位影像。患肢牽引復位，C型臂X光機透視下確定骨折復位滿意，助手維持復位，消毒鋪巾，自股骨大粗隆尖向頭端作一長3～4cm小切口，依次切開，顯露大粗隆頂端，自大粗隆頂點偏內側開口，插入導針，C臂透視確認導針位于股骨髓腔內，近端擴髓后，將PFNA主釘沿導針插入髓腔內，在側方瞄準器定位下沿股骨頸方向鉆入導針，透視導針正位于股骨頸中下1/3，側位于股骨頸正中，沿導針方向鉆開股骨近端外側皮質，測深后，將合適長度的帶螺旋刀片的鎖釘錘入股骨頸內，擰緊尾端螺帽鎖定螺旋刀片，然后視需要利用導向器置入遠端動態(tài)或靜態(tài)鎖釘，透視位置滿意后，擰入主釘近端尾帽。生理鹽水沖洗，逐層閉合傷口。

仰臥位組：患者仰臥于普通可透視骨科手術床，將患肢適當內收牽引復位，C型X光機透視下確定復位滿意，維持復位，采用同側臥位組手術方法行PFNA固定。

術后處理：術后兩組均預防性應用抗生素3d，術后24h開始使用低分子肝素鈣，動靜脈脈沖治療預防深靜脈血栓形成。術后當天指導患者家屬開始肌肉按摩，并指導患者進行股四頭肌功能鍛煉，第3d鼓勵患者坐起，4～7d指導患者活動髖、膝關節(jié)，術后1周扶拐部分負重下地站立，2～4周扶拐部分負重行走。分別于術后1個月、3個月、半年、1年復查X線片，據(jù)復查情況指導患者完全負重行走。

評價指標：手術時間，術中出血量，術中X線透視次數(shù)，切口長度，骨折愈合時間及術后1年Harris髖關節(jié)功能評分。

治療結果

側臥位組與仰臥位組各指標比較見表1。

表1 側臥位與仰臥位組各指標比較 （ˉx±s）

手術時間、術中出血量、術中X線透視次數(shù)、切口長度比較兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間17～30個月，平均23．8個月，骨折愈合時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。所有患者術后1年Harris髖關節(jié)功能評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

討論

PFNA設計特點：PFNA是在股骨近端髓內釘（PFN）的基礎上設計的，其股骨頸鎖定通過螺旋刀片完成，具有抗旋轉、抗切出、提高角度穩(wěn)定性的優(yōu)點，是目前治療股骨粗隆間骨折的一種簡便、安全的內固定器械。據(jù)Simmermacher［3］等報道在歐洲11個臨床中心中，共有315例股骨粗隆間骨折病人接受PFNA治療。PFNA的設計原理既符合AO堅強內固定原則，又符合BO及微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小的要求。因為其提供了良好的穩(wěn)定性，所以允許患者早期下地負重［4］。

手術體位：常規(guī)手術體位為骨科牽引床上仰臥位，但在臨床實踐中，由于手術室相應的硬件設施不完善（基層醫(yī)院缺少骨科牽引床），仰臥位手術難度較大。在實際操作中，筆者體會側臥位的優(yōu)點如下：①患髖朝上，燈光直接照射進入術區(qū)，術中視野清楚，操作更方便。②股骨大粗隆體表標志更明顯，切口更準確，切口更短。③便于PFNA主釘插入股骨髓腔，減少C型臂機透視次數(shù)，節(jié)省手術時間。④肥胖患者脂肪組織因重力下垂，對手術操作影響更小。⑤邱志杰等［5］報道術中有3例因仰臥位尾帽擰入困難而放棄置入，側臥位主釘尾帽暴露更充分，擰入更方便、快捷。

非骨科牽引床側臥位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折較仰臥位具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單等優(yōu)點，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣。

［1］Horowitz BG．Retrospective analysis of hip fractures［J］．Surg Gynecol Obstet，1966，123（3）：565－570．

［2］Weller I，Wai EK，Jaglal S，et al．The effect of hospital type and surgical delay on mortality after surgery for hip fracture［J］．J Bone Joint Surg Br，2005，87（3）：361－366．

［3］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al．The new proximal femoral nail antirotation （PFNA）in daily practice：results of a multicentre clinical study［J］．Injury，2008，39（8）：932－939．

［4］李凡，陸海明，王秋根，等．PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評價［J］．中國矯形外科雜志，2008，15（16）：1265－1267．

［5］邱志杰，楊惠林，魏立．PFNA治療老齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折76例 的 臨 床 療 效 分 析 ［J］．重 慶 醫(yī) 學，2010，39（17）：2270－2272．