PBL與LBL教學法在消化專業研究生內鏡教學中的應用評價

蔡利軍，呂 賓，孟立娜，范一宏，包海標，徐 毅

(浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006)

醫學研究生教育是我國高等醫學院校中較高層次的學歷教育，在高層次醫學人才培養中作用巨大。但由于受傳統醫學教育模式影響，多采用以課堂灌輸為主的單一教學模式，研究生創新意識薄弱、思維不夠活躍，動手能力、自學能力和創造能力不足，很難勝任醫院及患者對其專業知識及技能的要求，特別是消化專業研究生，由于考慮到就業等因素，要求掌握胃鏡等消化內鏡診療技術。因此急需改革傳統教學模式，建立一種新的研究生教學模式，除了傳授知識外，更重要的是讓研究生學會獨立思考，具備更新自我知識的能力，最終實現自主創新［1］。

PBL即“以問題為基礎的學習”(Problem-Based Learning，PBL)，目前正成為醫學教育改革的方向之一。在西方發達國家已被廣泛地應用于臨床醫學教學中，并取得了良好的教學效果和有效性驗證，有著傳統教學方法不可比擬的優越性［2］。筆者近年來將PBL教學法應用于消化內鏡的教學中，一改以往的傳統“師帶徒”式以授課為基礎的單向教學方法(Lecture Based Learning，LBL)，取得了良好的效果。

一、資料與方法

(一)研究對象。

選擇2010年1月-2011年12月在浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化內鏡中心研究生共35人。其中男13人，女22人，年齡24-30歲，培訓時間3個月。研究生既往均無內鏡操作經歷。入組前接受3h內鏡基本理論和基本操作方法的講解，明確教學的目標和內容，按進入內鏡中心先后順序編號，隨機分為分為PBL組19人，男6人，女13人，LBL組16人，男7人，女9人。均由內鏡操作在1000例以上、高年資主治醫師以上職稱老師帶教，年齡、性別構成均無顯著差異。參與PBL教學組教師、學生進行PBL教學培訓，熟悉PBL教學的操作模式及要求。

(二)內鏡操作。

第2個月開始內鏡操作。選擇的患者年齡在18-60歲之間;對于有明顯吞咽困難、嘔血等癥狀以及孕婦、有上消化道手術史及梗阻等患者不列入本研究。

(三)PBL實施方案。

1.PBL教學目標制定。(1)熟悉胃鏡操作基本程序及常用器械。(2)掌握胃鏡基礎理論，包括內鏡診療的適應證、禁忌證等。(3)上消化道常見病、多發病的診斷。(4)胃鏡并發癥的識別與處理。(5)通過以上學習內容，使學員達到獨立、規范地進行胃鏡的診療操作。

2.病例選擇。選擇實用性較強的常見病、多發病，如慢性淺表性胃炎，食管炎，消化性潰瘍，胃息肉等。

3.問題設計。教師根據教學計劃及學生知識結構，結合典型病例提出相關問題，主要圍繞消化內鏡插入、診斷或治療的某個疾病為主，遵循由易到難的原則，并告知資料查找的途徑。例如“消化性潰瘍的內鏡下診斷及治療”設計了以下問題:(1)消化性潰瘍的好發部位?(2)鏡下特征性表現?(3)內鏡分期如何?(4)良惡性潰瘍的內鏡下鑒別?(5)消化性潰瘍伴出血的內鏡下治療的適應證及方法?(6)消化性潰瘍的常見并發癥等。

4.提出問題。教師首先講解需要學習的內容，即布置問題。學員是整個教學過程的主體。根據教師給出的相關問題以及推薦的相關教材，學員自主學習、思考、消化、吸收。

5.自主學習。學生根據自己在內鏡學習過程中遇到的難點及疑問自選主題，通過學習小組的形式制定學習計劃，分工協作，多途徑(教材、期刊、網絡等)收集資料，形成觀點，并制成PowerPoint為集中討論做準備。

6.問題的解決。學生應圍繞教師提出的問題，通過自主探究學習，對問題或病例作出初步的解答。積極發言，相互補充，教師控制討論的范圍及時間，隨時糾正錯誤、補充最新進展，著重對實際操作體會講解與示范。

(四)LBL實施方案。

采用傳統的老師示范、講解，學生看、問、模仿的方式進行。

(五)效果評價。

1.問卷調查:培訓結束采用無記名方式問卷調查，了解研究生對兩組教學模式的認識和看法。

2.操作考核:包括上消化道內鏡的適應證和禁忌證掌握情況，獨立進行操作時間、次數，單次完成時間及診斷準確率等。

(六)統計方法。

計量資料數據以均數±標準差表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗，兩樣本均數比較采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義，數據整理統計使用SPSS 11.5統計軟件。

二、結 果

(一)問卷調查結果。

PBL組學生對自己學習興趣，自學能力、綜合分析問題能力、胃鏡操作的熟練掌握及教學方法滿意度等方面與LBL組學生比較差異有統計學意義，而對于提高文獻查閱能力、臨床分析能力也優于LBL，但兩組比較差異無統計學意義，見表1。

表1 問卷調查良好率比較 例(%)

(二)操作考核。

PBL組能夠獨立操作時間，獨立操作次數及疾病診斷率均明顯高于LBL組，而單次完成時間少于LBL組，見表2。

表2 操作考核成績比較

三、討 論

消化內鏡學是本世紀現代醫學中發展快、滲透性廣和實用性最強的新興學科之一，已成為消化內科發展的支柱和標志之一。同時由于用人單位對研究生能力的較高預期，內鏡技術成為消化專業研究生必備技能。盡管我國有部分內鏡中心采用內鏡模擬系統甚至機器人模擬培訓［3-4］，但絕大部分內鏡培訓均使用傳統方式，因此如何提高研究生內鏡培訓質量及水平，成為大家共同關注的目標。筆者近兩年來采用PBL教學法進行內鏡教學，取得較好的效果。

以問題為中心的教學法(PBL)，是1969年由美國神經病學教授Barrows以信息加工心理學和認知心理學為基礎，根據建構主義學習理論的“情境”、“協作”、“會話”和“意義構”四大要素創立的教學模式［5］。其核心是以學生為中心的啟發性教學方式，強調以醫學生主動學習為主，教師進行引導、啟發式的教育，能使醫學生在主動有趣的學習中對重點、難點內容消化理解，加強記憶，以培養學生的學習能力和解決實際問題的能力為重點。

PBL教學法內鏡教學的引入，主要通過問題對學習過程的指導作用，充分調動學生的主動性和積極性，使學習從被動接受變為主動探索，培養了學生自主學習能力。一改傳統“灌輸式”內鏡教學模式，讓學生帶著問題或提出在內鏡學習過程中遇到的問題進行有目的性的探索，通過查找文獻及團隊討論的形式解決問題，并在今后的內鏡學習中不斷改正，盡可能給大家提供多的操作機會。

筆者研究發現與LBL教學模式比較，PBL教學能提高學生自主學習興趣及綜合分析問題能力，不僅能夠較快的進行獨立內鏡操作，縮短單次完成時間和增加獨立操作次數，而且能夠獲得較高的疾病診斷率，值得進一步總結經驗并推廣。

［1］馬 彬，楊克虎，田金徽，等.改革培養模式，造就創新人才——研究生循證醫學教學改革實踐［J］.中國循證醫學雜志，2009，9(4):481-483.

［2］Doehy F，Segers M，Van denBossche P，et al.Effects of problem-based learning:a meta-analysis［J］.Learning and Instruction，2003，13(5):533-568.

［3］Matsuda K，Hawes RH，Sahai AV，et al.The role of simulation，models，phantoms.Where's the evidence［J］.Endosocpy，2006，38(Suppl 1):S61-64.

［4］彭麗華，楊云生.消化內鏡教學培訓新技術——機器人模擬訓練法［J］.中國內鏡雜志，2008，2(8):48-53.

［5］Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods［J］.Med Educ，1986，20(6):481-486.