SICU病房感染病原菌流行情況調查及耐藥性分析

鄺詠云，周建明，龔麗坤，高冬花

（大理學院楚雄附屬醫院，云南楚雄 675000）

重癥監護病房是極易發生院內感染的地方，尤其是外科重癥監護病房（SICU），醫院感染率明顯高于普通病房〔1〕。SICU患者多數接受過手術，并采用機械通氣、導尿和血管置管等侵入性操作，人為破壞了氣道和皮膚黏膜的免疫機制，導致細菌定植部位遷移，同時由于三代頭胞菌素等抗菌藥物的廣泛使用增加了細菌耐藥性的選擇性壓力，使耐藥菌株出現的幾率大大增加，從而加重了抗感染治療的難度〔2-3〕。研究發現，合理使用抗菌藥物是降低多重耐藥菌及真菌感染所致院內感染的最有效措施〔4〕。因此，為了有效控制和減少SICU院內感染的發生，為臨床合理用藥提供幫助，回顧性分析了2009年至2012年4年間本院SICU病房感染病原菌的分布及其耐藥性，現將分析結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 來自2009年1月至2012年9月楚雄州人民醫院SICU病房患者送檢的各種標本中所分離的893株病原菌，已剔除重復菌株。

1.2 試劑與儀器 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2全自動微生物分析/藥敏系統，對所有菌株進行鑒定和藥敏試驗，所用的鑒定卡及藥敏卡均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 藥敏試驗 采用微量稀釋法測定MIC，藥敏試驗結果參照美國CLSI2009-2012版制定的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準判定（每年均更新）。

1.4 質量控制 每月1次室內質控，每個季度參加衛生部臨床檢驗中心室間質評。標準菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC35218、糞腸球菌ATCC29212均購自省臨檢中心。

1.5 統計學分析 采用WHONET5.6軟件對原始數據進行耐藥率分析。

2 結果

2.1 感染病原菌構成比 2009年1月至2012年9月SICU病房中分離出的各種病原菌構成比。見表1。

表1 2009年1月至2012年9月SICU病房中分離出的各種病原菌構成比

病原菌中占前8位的分別為肺炎克雷伯菌（204株）、大腸埃希菌（185株）、不動桿菌（174株）、其他腸桿菌（113株）、金黃色葡萄球菌（53株）、銅綠假單胞菌（52株）、腸球菌（37株）、嗜麥芽窄食單胞菌（28株）。

2.2 藥敏結果 主要革蘭陰性桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率，見表2。革蘭陽性球菌對13種抗菌藥物的耐藥率。見表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率

續表

表3 主要革蘭陽性球菌對13種抗菌藥物的耐藥率

2.3 多重耐藥菌分析 見表4。

表4 2009年至2012年多重耐藥菌占分離細菌的比例

3 討論

通過本組資料可看出，我院SICU病房感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中占前幾位的為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食菌，與其他相關的報道接近〔5〕。但與2011年中國CHINET耐藥監測網的數據〔6〕比較而言，我院SICU病房肺炎克雷伯菌分離比例（22.84%）超過大腸埃希菌（20.71%），排在第一位，而根據2011年CHINET數據，全國革蘭陰性菌的分離中，大腸埃希菌分離比例排在第一位；不動桿菌分離率（19.48%）高于全國水平（15.85%），銅綠假單胞菌分離率（5.82%）明顯低于全國水平（14.17%）；嗜麥芽窄食單胞菌分離率（3.14%）低于全國水平（4.45%）。分析原因，可能因為我院對于亞胺培南的使用控制較為嚴格，減少了天然耐亞胺培南的嗜麥芽窄食單胞菌的選擇性壓力，分離比例較低。而作為廣泛存在于環境中的不動桿菌，在SICU病房的分離率增加，是由于SICU環境的特殊性，不動桿菌可能污染醫護人員的手、呼吸機、環境水等，增加了院內感染可能性〔7〕。

從分離肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥率來看，三代頭胞菌素的耐藥率高于全國平均水平，頭胞哌酮/舒巴坦的耐藥率低于全國水平，其他藥物耐藥情況相差不大，未出現耐亞胺培南的菌株，由于我們的數據僅針對SICU病房，2011年中國CHINET耐藥監測網的數據涵蓋所有病區，而SICU分離的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株比普通病房高，故相應—內酰胺類抗生素耐藥率增加。對我院產ESBLs菌株引起的感染，耐藥率較低的頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯酶類及頭霉素類可作為治療首先選擇藥物。相比其他地區數據〔8〕，我院銅綠假單胞菌對哌拉西林和頭胞他啶保持較高敏感性，均為13.4%，對碳青霉烯酶類耐藥率（厄他培南除外）在25%，低于全國水平（>40%），且臨床分離率較低，說明本院分離的銅綠假單胞菌多為敏感菌株，出現耐藥的機率較低，頭胞他啶、左旋氧氟沙星、哌拉西林等有不錯的療效。分離的鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥的耐藥率均高于60%，對亞胺培南的耐藥率54.2%，與全國平均水平（61.4%）接近，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高達85.9%，但對頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率僅為12.1%（遠低于全國水平39.1%），說明頭孢哌酮與舒巴坦的協同作用優于氨芐西林與舒巴坦的協同作用，同時說明對我院分離的多重耐藥鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮／舒巴坦依然為較為有效的抗菌藥物，同時有效的還有四環素類，耐藥率為45.3%，有文獻報道，頭孢哌酮／舒巴坦和米諾環素的聯合使用，可有效控制多重耐藥鮑曼不動桿菌〔9〕。

本組資料中，SICU病房分離的革蘭陽性菌比例相對較少，僅占分離病原菌的15.7%，低于全國水平（28.5%）。根據金黃色葡萄球菌對常用藥物的耐藥情況分析，萬古霉素、利奈唑胺對其有極高的抗菌活性，尚未出現耐藥菌株。利福平、莫西沙星、左氧氟沙星、環丙沙星亦對金黃色葡萄球菌保持較高的敏感性，耐藥率分別為7.5%、22.6%、33.9%、33.7%，其他抗菌藥物對金葡菌的抗菌活性則較低，。屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，與文獻報道相同〔10〕，屎腸球菌除對萬古霉素、利奈唑胺保持高敏感性（均為100%）外，對其他抗菌藥物的耐藥率都在40%以上，糞腸球菌對莫西沙星效果較好，兩者均未出現耐萬古霉素菌株。

SICU病房內，多重耐藥菌的分離率呈逐年攀升趨勢，2009年22.1%，2010年30.9%，2011年47.5%，2012年54.3%，2009年～2012年產ESBLs的肺炎克雷伯菌占當年分離肺炎克雷伯菌的比例分別為17.8%、35.7%、48.3%、56.5%，產ESBLs的大腸埃希菌占當年分離的大腸埃希菌比例分別為28.6%、32.7%、44.2%、61.5%，多重耐藥的鮑曼不動桿菌占當年分離的鮑曼不動桿菌比例分別為18.7%、24.5%、56%、66.7%，多重耐藥的銅綠假單胞菌占當年分離的銅綠假單胞菌比例分別為0%、10%、18.1%、18.7%，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占當年分離的金黃色葡萄球菌比例分別為50%、57.1%、47.4%、38.9%，除了MRSA的分離率略有下降外，其他類別的多重耐藥菌分離率均有顯著增加。

從以上的分析可以看出，我院SICU病房中的感染病原菌多以革蘭陰性桿菌為主，多重耐藥菌株比例較高，且多重耐藥菌株分離率有逐年上升趨勢，應引起臨床醫生高度重視，建議多送細菌培養標本，從而根據藥敏情況制定合理治療方案。同時實驗室應加強區域性耐藥菌株的監測，及時分析本地區細菌耐藥性的變遷，以指導臨床合理使用抗菌藥物，有效控制醫院感染。

〔1〕李素曉，張立志，張玉英，等.重癥監護病房下呼吸道醫院感染病原菌分布及藥敏結果分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2009，19（11）：1155-1157.

〔2〕劉大為.重癥醫學2010〔M〕.北京：人民衛生出版社，2010：397-400.

〔3〕袁詠梅，顧平，丁曉萍.重癥監護病房感染病原菌分布及耐藥分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2006，16（12）：1426-1428.

〔4〕丁選勝.抗生素安全合理應用手冊〔M〕.北京：人民衛生出版社，2011：78-79.

〔5〕馮羨菊，張燕，曾利，等.外科重癥監護病房細菌流行及耐藥現狀調查分析〔J〕.中國衛生檢驗雜志，2010，9（4）：580-581.

〔6〕胡付品，朱德妹，汪復，等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監測〔J〕.中國感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329.

〔7〕吳安華，李丹.重癥監護病房臨床與環境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究〔J〕.中華醫院感染學雜志，2008，18（7）：909-912.

〔8〕管海寧，張群智.重癥監護室非發酵菌的檢出率及其耐藥性分析〔J〕.大理學院學報，2011，10（12）：82-84.

〔9〕鄒玖明，張愛平，李智山，等.不動桿菌屬與醫院感染〔J〕.中國感染與化療雜志，2011，11（4）：314-316.

〔10〕朱德妹，汪復，倪語星，等.2010年中國CHINET尿液標本中細菌的分布和耐藥性監測〔J〕.中國感染與化療雜志，2012，12（4）：241-250.