早期腸內營養加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者營養狀態的影響研究

呂曉芳 方立峰 馬瑞麗 竇勝昔 鄭權

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急進展快，近年來隨著監護水平的提高，SAP的早期死亡率逐漸降低，感染已上升為SAP死亡的主要原因，目前傾向于以應用胰酶抑制劑為主的綜合治療。而谷氨酰胺(glutamine，Gln)是腸黏膜的重要能源物質，大量研究證實其在創傷、應激等情況下具有保護消化道黏膜的完整性、下調炎性介質表達等重要作用［1］。我們采用腸內營養聯合丙氨酰谷氨酰胺對SAP患者進行治療，觀察其對患者營養和細胞免疫狀況并探討其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本科收治中急性胰腺炎患者60例，其中男31例，女29例，年齡28～57歲，平均為(42±6)歲。所有SPA患者均符合中國重癥急性胰腺炎診治指南(草案)標準［2］將40例患者隨機均分為隨機分為兩組，常規的EEN組(對照組):患者入院后第一天開始腸內營養;谷氨酰胺強化EEN組(觀察組):在予以腸內營養液治療上，靜脈滴注丙胺酰谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)。兩組患者性別、年齡以及APACHE-Ⅱ評分的差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均給予液體復蘇，吸氧，抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌、胃腸減壓等?；颊呷朐汉笤谖改c透視下或胃鏡引導下把鼻空腸管置入屈式韌帶下15 cm處，腸內營養液經鼻空腸管喂養，并遵循序貫原則實施:先予以米湯水，后整蛋白型配方;逐漸增量，后增濃度，由腸內營養泵控制;72 h達到30 kcal/(kg·d)。

1.3 檢測指標 兩組患者入院后第1天、第7天和第14天血漿白蛋白(albumin，Alb)和轉鐵蛋白(transferrin，TF)，分別留取兩組入院后第1天、第7天和第14天的24 h尿液測尿氮量。

1.4 統計學方法 使用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗進行組間比較，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療后ALB和TF顯著升高(均P＜0.05);觀察組的ALB和TF在治療后第7天、第14天均顯著高于對照組 (均P＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者營養代謝指標的比較(±s)

表1 兩組患者營養代謝指標的比較(±s)

注:*與對照組相比較，P＜0.05;#同組之間第七天與第一天相比較，P＜0.05

組別 例數 指標 1天 第7天 14天觀察組 30 ALB(g/L) 31.27±2.71 42.45±3.68* 50.36±3.75*#TF(g/L) 2.13±0.51 3.21±0.64* 4.01±0.71*#對照組 30 ALB(g/L) 30.25±2.46 34.73±2.93 41.03±4.21#TF(g/L) 2.01±0.63 2.58±0.73 3.37±0.61#

2.2 重癥監護時間和出院時間 對照組的重癥監護時間和出院時間分別為(11.57±5.25)d、(21.34±10.27)d，觀察組的重癥監護時間和出院時間分別為(6.17±4.53)d、(13.41±8.74)d，觀察組顯著少于對照組(P＜0.05)，具體見表2。

表2 治療后兩組患者重癥監護時間和出院時間情況(±s)

表2 治療后兩組患者重癥監護時間和出院時間情況(±s)

注:*與對照組相比，P＜0.05

組別 例數 重癥監護時間(d) 出院時間(d)觀察組 30 6.17±4.53* 13.41±8.74*對照組30 11.57±5.25 21.34±10.27

3 討論

重癥急性胰腺炎發生時，過度的炎性反應，使細胞因子過度生成、腸道菌群失調、生長因子缺乏、腸黏膜上皮細胞過度凋亡導致腸黏膜屏障損傷，發生腸道衰竭，從而引起膿毒血癥及多系統器官功能衰竭［2］。而有研究表明在急性胰腺炎予以早期腸內營養可以維護腸道黏膜完整性，促進腸道功能恢復。但在改善重癥急性胰腺炎機體的免疫功能方面研究不多。谷氨酰胺可以在一定程度上改善重癥急性胰腺炎患者機體細胞免疫功能［3］。

谷氨酰胺是人血中含量最豐富的一種氨基酸。傳統觀點認為谷氨酰胺是體內含量豐富的非必需氨基酸，體內的氨和谷氨酸在谷氨酰胺合成酶的催化下可以合成谷氨酰胺［4］。進一步的研究發現，在應激狀態下，谷氨酰胺消耗增加，血漿及組織中濃度下降，通過補充外源性谷氨酰胺，能夠改善機體狀態，因而其又被稱為“條件必需氨基酸”［5］。谷氨酰胺是胃腸道細胞重要的代謝燃料。大量研究表明，所有快速增殖的細胞都非常依賴谷氨酰胺作為能量的來源。谷氨酰胺在骨骼肌中合成并釋放。研究表明，高分解代謝狀態會伴有谷氨酰胺的嚴重缺乏［6］。在長期饑餓、創傷、燒傷、感染等狀態下，肌肉內谷氨酰胺濃度明顯下降，其下降的程度和時間與疾病的嚴重程度成正比。作為胃腸道結構和代謝功能的必需成分，體內谷氨酰胺水平下降將導致患者腸屏障功能受損，導致胃腸道腔內的毒素和細菌移位、膿毒血癥，促使系統性炎癥反應綜合征(SIRS)及多器官功能衰竭(MODS)。因此在高分解代謝狀態下，應重視谷氨酰胺的補充。已有研究顯示給分解代謝患者補充谷氨酰胺能夠促進正氮平衡，提高免疫功能，降低小腸黏膜的通透性，減少感染發生。迄今為止，循證醫學證據已經充分肯定了在標準腸外營養基礎上補充谷氨酰胺＞0.29 g/(kg·d)能夠顯著降低各種病因危重患者的死亡率和縮短住院天數。另一方面，經腸內途徑補充谷氨酰胺能顯著改善預后的僅見于燒傷、創傷、或伴有腸黏膜屏障功能受損的危重患者［7］。

谷氨酰胺由于穩定性差，溶解度低，不能以游離的形式配制成腸外營養液制劑，目前臨床應用的靜脈用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺［8］。作為谷氨酰胺的來源，谷氨酰胺雙肽已廣泛應用于臨床。腸外營養制劑中谷氨酰胺雙肽包括丙胺酰-谷氨酰胺雙肽(Ala-Gln)及甘胺酰-谷氨酰胺雙肽(Gly-Gln)，如Dipeptiven(力肽)為丙胺酰-谷氨酰胺。我國新近頒布的“危重患者營養支持指導意見(草案)”中建議腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為I≥0.3 g/(kg·d)，補充谷氨酰胺雙肽0.7 g/(kg·d)，可單獨或混合于“全合一”營養液中輸注。腸內營養制劑中含谷氨酰胺的如VivonexTEN(維沃)，含游離谷氨酰胺12.9 g/100 g蛋白質［9］。

結果顯示，添加谷氨酰胺的觀察組在第7、14天 ALB和TF含量顯著高于常規腸內營養組，其負氮平衡糾正幅度亦大于對照組。提示谷氨酰胺強化的腸內營養比常規腸內營養更能有效改善重癥急性胰腺炎機體的高分解代謝［10］。綜上所述，早期腸內營養與谷氨酰胺聯用可明顯改善重癥急性胰腺炎患者的營養狀況。

［1］ Yang R，Tan X，Thomas AM，et al.Alanine-glutamine dipeptide(AGD)inhibits expression of inflammation-related genes in hemorrhagic shock．Jpen，2007，31(1):32-36．

［2］ 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組中國急性胰腺炎診治指南(草案中華內科雜志，2004，4(3):236-238．

［3］ 薛加記，顧東，孫曉洋.谷氨酰胺對嚴重腦損傷后營養狀況及免疫功能的影響．中國基層醫藥，2012，11(28):22-23．

［4］ Den RB，Lu B.Heat shock protein 90 inhibition:rationale and clinical potential．Ther Adv Med Oncol，2012，4(4):211．

［5］ 蔡文訓，張衛星，羅華.谷氨酰胺腸外營養對危重病患者的營養作用．中國基層醫藥，2010，6(8):29-31．

［6］ 王志華，蔡金芳，汪偉，等.丙氨酰-谷氨酰胺在重度顱腦損傷治療中的應用價值研究．中國全科醫學，2011，14(1):277．

［7］ 劉秀香，郭金將，趙國英，等.谷氨酰胺對高氧肺損傷的干預效果觀察．山東醫藥，2011，51(18):7-9．

［8］ 魏萬勝.烏司他丁聯合谷氨酰胺對大鼠急性肺損傷的保護作用．衛生職業教育，2009，27(19):155-156．

［9］ 高國梁.谷氨酰胺強化的全胃腸外營養對蛋白質合成及免疫功能影響的研究．中國基層醫藥，2011，7(2):17-18．

［10］ 趙勁松，廖克龍，楊康，等.丙氨酰谷氨酰胺注射液對食管癌患者術后營養和免疫狀況的影響．中國臨床營養雜志，2007，15(6):347-350．