食管癌在數字化X線上消化道造影上的表現

李運立 閆風全

食管癌為我國常見的消化系統惡性腫瘤，北方較南方常見，其中河南林縣發病率較高，多見于40歲以上男性。X線上消化道造影對食管癌的診斷及分型，對食管癌的術前正確評估，確定治療方案及判斷預后起著重要作用[1-2]。本文對本院2011年6月-2012年6月20例經手術病理證實的典型食管癌患者的X線上消化道造影檢查進行回顧性分析，總結出食管癌的典型影像學分型，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年6月-2012年6月經上消化道造影檢查及手術病理證實的20例食管癌患者，其中男19例，女1例；年齡44～70歲；臨床癥狀均有不同程度的進行性吞咽困難、胸骨后疼痛等不適癥狀；其中15例身體明顯消瘦，食物通過滯留感7例，病程最長10個月，最短1個月。

1.2 影像學檢查

1.2.1 造影前準備 （1）禁飲食。（2）除去影響圖像的衣服與飾物。（3）注意禁忌證及方法[3]。

1.2.2 造影方法 患者胸腹部常規透視后，取右前斜位站立位，讓患者吞下含在口里的鋇劑，觀察有無異常，并攝食道全程黏膜像與充盈像片，可重復數次；同樣方法，觀察食道左前斜位及正位像，并攝食道全程片；必要時可根據需要攝取食管臥位像[4]。

1.2.3 上消化道對比劑的應用 理想的對比劑應符合以下條件：（1）易被患者接受，無毒副作用。（2）濃度適當，顆粒均勻。（3）食管充盈良好，并能清楚顯示食管黏膜及病變情況。

1.2.4 X線觀察內容 病變的部位、大小、形態及食管壁情況，以及病變浸及周圍情況。

2 結果

2.1 腫瘤發生的部位 病變發生于食管中段17例；食管下段2例；食管上段1例。

2.2 影像學表現

2.2.1 食管較長的不規則充盈缺損，管腔不規則狹窄9例（圖1A）。

2.2.2 食管腔內見較大龕影，邊緣隆起，呈火山口狀，切線位可見“半月征”周圍食管壁僵硬，鋇劑部分受阻4例（圖1B）。

2.2.3 食管腔內偏心性充盈缺損，形如菜花或蘑菇狀，邊緣銳利，病變與正常食管分界清楚2例（圖1C）。

2.2.4 食管病變以上部位明顯擴張，病變表明光滑、僵硬、官腔變窄3例（圖1D）。

2.2.5 病變位于切線位時，管壁黏膜相顯示局限性紊亂，中斷、不規則，管壁局限性僵硬，擴張度差2例（圖2A、B）

2.3 食管癌的X線分期及分型

2.3.1 早期食管癌的X表現及分型 早期食管癌分表面平坦型、表面隆起型及表面凹陷型，其典型表現黏膜壁增粗、扭曲、中斷、破壞，其中以黏膜壁增粗及迂曲常見（圖2）；進一步發展可出現食管壁局限性僵硬，小的潰瘍或淺的充盈缺損[5]。

2.3.2 中晚期食管癌的X線表現及分型

2.3.2.1 髓質型 病變范圍較大，常形成兩側不對稱的充盈缺損，引起官腔狹窄，部分病變處可見軟組織塊影，如圖（圖1A）。

2.3.2.2 潰瘍型 在切線位上可見深入食管腔內的龕影，有的可突出食管輪廓之外，周圍食管壁僵硬，食管腔可有輕度或中度狹窄，鋇劑通過可見偏流表現（圖1B）

2.3.2.3 蕈傘型 偏心性充盈缺損，大多呈半圓形，侵犯一側或兩側食管壁，該型瘤體組織很少透過肌層，因此在病變處的管壁外不出現軟組織塊影，如圖（圖1C）。

2.3.2.4 硬化型 病變范圍較短，呈典型的環形或對稱性狹窄，病變上方食管明顯擴張（圖1D）。

2.3.2.5 淺表型 病變范圍較廣泛，表現為不規則的結節狀和條索狀充盈缺損，正常黏膜皺襞消失。

2.3.2.6 腔內型 本型的特點為病變巨大，食管腔明顯擴張，而狹窄梗阻癥狀不明顯[2]。

2.4 CT與MRI的應用 CT與MRI檢查主要用于病變有無食管外侵犯，食管與周圍器官間有纖維組織間隔，CT表現為低密度帶，MRI顯示為高信號，CT還可以顯示有無淋巴結轉移，以利于對食管癌進行分期[3]。Ⅰ期：癌瘤僅限于食管腔內，管壁不增厚，無縱膈內轉移。Ⅱ期：食管壁增厚，超過5 mm，未見明顯向外浸潤征象。Ⅲ期：癌瘤直接浸潤周圍組織，并有局部淋巴結轉移，無遠處轉移。Ⅳ期：癌瘤有遠處轉移。MRI可以能做三維成像及多序列成像的特點，故可清楚顯示癌瘤浸潤周圍氣管、支氣管、心包及主動脈等，顯示縱膈淋巴結有無腫大，更有利于對食管癌的準確分期[6]。

3 討論

中晚期食管癌是引起中老年人吞咽困難的主要原因，發病率居消化道惡性腫瘤之首，男性多于女性。本病可發生于食管任何部分，以中段為多，下段次之，上段較少。病變起源于食管黏膜，病理上可分為鱗狀上皮癌和腺癌，前者多，腺癌大多起源于食管下段，主要是自胃底向上發展而來[7]。其診斷方法較多，食管拉網細胞學檢測，食管內鏡檢測，均可得道細胞學與組織學的結果。影像學檢查中簡便易行的食管X線造影，可良好清晰地顯示病灶形態特征。根據瘤體的大體形態及X線表現，分為髓質型（圖1A）、潰瘍型（圖1B）、蕈傘型（圖1C）、硬化型（圖1D）、表淺型及腔內型等。主要X線表現以黏膜皺襞破壞、中斷、消失，食管腔內不規則的充盈缺損致管腔狹窄，管壁僵硬，蠕動波消失等典型表現，其診斷較容易，但預后較差，5年生存率不高，因此，如何提高食管癌的早期正確診斷，是廣大醫務工作者應該努力的方向。早期食管癌患者癥狀輕微，有的無癥狀，加上廣大患者健康意識淡薄，在實際工作中病例較少，早期食管癌的X線檢查應注意食管的蠕動，食管壁的擴張情況，并多角度攝食管雙重造影黏膜相，主要表現黏膜皺襞增粗、迂曲、毛糙和中斷、小的龕影、局限性充盈缺損及管壁局限性僵硬等。同時應注意應用雙對比造影等最佳影像學檢測方法，使食管黏膜展平，鋇劑涂抹均勻等進一步提高陽性率。食管癌最嚴重的并發癥為食管穿孔，預后差，當懷疑有穿孔時，應慎重采取無菌的硫酸鋇膠漿或碘油造影。而且食管癌需與以下幾種常見疾病鑒別：食管炎形成的潰瘍較小，黏膜皺襞無破壞中斷，雖有管腔變窄但能擴張，此與潰瘍型食管癌的大而不規則的龕影及黏膜中斷、管壁不規則僵硬區別。食管下段靜脈曲張也與髓質型食管癌鑒別，前者有肝硬化病史，蚯蚓狀與串珠狀的充盈缺損、管壁柔軟無梗阻為特征。賁門失遲緩癥食管遠端鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，管壁光滑，黏膜皺襞無破壞，飲熱水后噴射狀入胃可緩解；食管癌為不規則狹窄，管壁僵硬。蕈傘型食管癌注意與良性腫瘤中最多見的平滑肌瘤相鑒別，后者邊緣光滑，腫瘤區黏膜皺襞可消失，而周圍黏膜皺襞正常，管壁柔軟，食管腔變寬、體積變大，食管腔外可見軟組織塊影是其特征。腐蝕性食管炎患者有確鑿的吞服化學腐蝕劑病史是診斷的關鍵。

圖1 中晚期食管癌典型X線表現

圖2 早期食管癌的示意圖及典型X線表現

[1] 陳志賢.實用放射學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2007：435-441.

[2] 吳恩惠.影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2002：600-603.

[3] 祁吉.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2007：137-167.

[4] 李運立.淺談如何提高上消化道造影的診斷質量[J].中外醫學研究，2012，16（168）：76-77.

[5] 楊鐵軍，陳小兵.上消化道造影檢查在胃癌術后早期的應用價值[J].中國醫學創新，2010，7（28）：37-38.

[6] 吳燦，肖宏偉.胸中下段食管癌二野淋巴結清掃手術方式探討[J].中外醫學研究，2012，16（168）：32.

[7] 胡建飛.X線氣鋇雙重造影與CT診斷食管癌的價值比較[J].中國現代醫生，2010，48（28）：150，152.