運動平板試驗與動態心電圖在老年冠心病診斷中的價值

侯艷杰 (承德市中心醫院心電診斷科，河北 承德 067000)

隨著我國人口老齡化進程的加快，冠心病的發病率逐年增高，其診斷十分重要，最常用的有心電圖、運動平板試驗、動態心動圖以及冠狀動脈造影，其中冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但是由于成本昂貴和有創性而在臨床應用有一定局限性〔1〕。研究表明，大多數冠心病患者雖然冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經下降，但是靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，并無心肌缺血現象，心電圖可以完全正常〔2〕。運動平板試驗通過運動增加心臟負荷，增加心肌耗氧量而誘發心肌缺血，從而出現缺血性心電圖改變，輔助臨床對冠心病作出診斷，現已廣泛應用于臨床診斷〔3〕。本研究通過對疑診冠心病老年患者行冠狀動脈造影、運動平板試驗和動態心電圖檢查，從而探討運動平板試驗與動態心電圖對老年冠心病診斷價值。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月收入我院疑診冠心病老年住院患者75例，均有不同程度的非典型胸痛及胸悶、氣短癥狀。其中男47例，女28例;年齡60～79歲，平均年齡(68.74±5.46)歲。常規進行血糖、血脂、肝腎功能以及血肌酶譜檢查。

1.2 診斷方法 疑診冠心病患者同時進行冠狀動脈造影、運動平板試驗和動態心電圖檢查，3項檢查間隔時間為7～21 d。(1)冠狀動脈造影:冠狀動脈病變陽性診斷標準:管腔直徑狹窄≥50%為陽性，50%～74%為輕度狹窄，≥75%為重度狹窄。(2)運動平板試驗:運動平板機選用Treadmill 2.0型號 (美國美高儀公司)，采用Bruce方案，即心率達年齡預計最大心率 (220～年齡)的85%以上運動試驗陽性標準〔4〕:①運動或運動后，老年疑診者出現心電圖ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，并且持續時間≥2 min;②運動過程中老年疑診者出現典型心絞痛;③老年疑診者出現心律失常，如多源性或頻發性室性早搏、室性心動過速、房室傳導阻滯、心房纖顫等;④老年疑診者出現運動中血壓下降。(3)動態心電圖:使用模擬3導聯記錄儀 (美國GE公司)，持續監測24 h。陽性判斷標準:ST段水平型和下斜型下降≥0.05 mV，抬高＞0.1 mV，持續2 min以上者排除體位、基線或過度換氣所導致的缺血性ST段下降。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析。計數資料用率表示，應用流行病學中真實性的評價指標靈敏度、特異度、約登指數和預測值的評價指標陽性預測值、陰性預測值以及ROC曲線下面積對兩種診斷方法進行比較。χ2檢驗比較各組間的差異。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影結果 75例疑診冠心病患者中，陽性53例(70.67%)，其中輕度狹窄30例 (56.60%)，重度狹窄23例(43.40%);陰性22例(29.33%)。單支病20例，雙支病變18例，3支病變15例。53例陽性者中檢出受累血管101支，其中右冠狀動脈(RCA)24支，左旋支(LCX)35支，左前降支(AD)40支，左主干(LM)2支。

2.2 運動平板試驗結果 75例疑診冠心病患者中，陽性59例(78.67%);59例中冠狀動脈造影陽性50例(84.75%)，其中輕度狹窄27例(54.00%)，重度狹窄23例(46.00%)。陰性16例中冠狀動脈造影陽性3例(18.75%)，均為輕度狹窄。

2.3 動態心電圖結果 75例疑診冠心病患者中，陽性48例(64.00%);48例中冠狀動脈造影陽性38例(79.17%)，其中輕度狹窄20例(52.63%)，重度狹窄18例(47.37%)。陰性27例中冠狀動脈造影陽性15例(55.56%)，其中輕度狹窄10例(66.67%)，重度狹窄5例(33.33%)。

2.4 運動平板試驗和動態心電圖診斷老年冠心病的比較 以冠狀動脈造影作為“金標準”，對運動平板試驗和動態心電圖診斷的篩選結果如表1所示，可見運動平板試驗靈敏度、特異度和約登指數均高于動態心電圖篩選結果，說明運動平板試驗診斷老年冠心病的真實性較好。運動平板試驗陽性預測值和陰性預測值均高于動態心電圖篩選結果，說明運動平板試驗估計疑診老年冠心病受檢者患病和不患病的可能性較大。運動平板試驗ROC曲線下面積達到0.767，高于動態心電圖的0.631，說明其診斷準確性較高。

表1 運動平板試驗和動態心電圖診斷老年冠心病的比較

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快，冠心病的發病率逐年上升，已成為老年人的常見病和多發病，嚴重影響老年人的身心健康，對冠心病早期診斷是治療冠心病的關鍵〔5〕。目前冠狀動脈造影仍是臨床上診斷冠心病金標準，由于其是一項有創性檢查，加之老年人生理功能減退，可能容易導致導管相關性并發癥的發生，這在一定程度上限制了該項檢查在老年冠心病診斷中的應用〔6〕。因此，尋找有效、無創性的診斷冠心病的方法一直是廣大臨床工作者努力的目標，其中以運動平板試驗和動態心電圖應用最為廣泛。研究發現，大多數冠心病患者靜息時并無心肌缺血現象，動態心電圖可以完全正常;運動平板試驗是通過運動增加心臟負荷，從而觀察心電圖的變化〔1〕，探討兩項檢查的價值對老年冠心病早期診斷具有重要作用。

本研究發現，當冠狀動脈狹窄較輕時，運動平板試驗的假陰性率較高，這可能是冠狀動脈狹窄不足以誘發心肌缺血;而動態心電圖檢查，輕度狹窄和重度狹窄的假陰性率均較高，可能是老年冠心病患者雖然冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經下降，但是靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，動態心電圖并不能發現心肌缺血現象〔7〕。本研究也發現，運動平板試驗靈敏度、特異度、約登指數、陽性預測值、陰性預測值和ROC曲線下面積均明顯高于動態心電圖篩選結果，這與以往研究一致〔8，9〕，說明運動平板試驗診斷老年冠心病的真實性和準確性均優于動態心電圖，這可能是該項檢查可以通過運動誘發老年冠心病患者心肌缺血有關。

綜上所示，運動平板試驗診斷老年冠心病的真實性、預測值和準確性均優于動態心電圖，并且其安全、無創，可減少老年患者不必要的負擔，具有較好的臨床應用價值，可為進一步選擇冠狀動脈造影診斷提供合理篩選。

1 張春生.運動平板心電圖與24 h動態心電圖在診斷冠心病中的應用價值對比〔J〕.中國實用醫藥，2012;7(1):72-3.

2 Siegler JC，Rehman S，Bhumireddy GP，et al.The accuracy of the electrocardiogram during exercise stress test based on heart size〔J〕.PLOS One，2011;6(8):e23044.

3 Banerjee A，Newman DR，Van den Bruel A，et al.Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease:a systematic review and meta-analysis of prospective studies〔J〕.Int J Clin Pract，2012;66(5):477-92.

4 李 軍，楊志堅，石大環，等.運動試驗綜合指標診斷冠心病的試驗性評價〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(24):4966-8.

5 王曉雅，徐燕爽.常規靜息心電圖ST-T改變在老年冠心病診斷中的臨床價值〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(3):618-9.

6 高建步，李玉東，楊守忠.雙源CT血管成像與核素心肌顯像對老年冠心病的診斷價值〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(13):2554-5.

7 龔 璇，唐學杰，韓貞普.運動平板心電圖陽性與冠脈造影價值的比較研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(11):1911-2.

8 李定疆，李文聯，劉君喜.運動平板心電圖、24小時動態心電圖對冠心病的診斷價值比較〔J〕.醫學臨床研究，2007;24(8):1378-9.

9 王海燕，胡榮樹.靜息心電圖ST段下移對運動平板試驗診斷冠心病的影響〔J〕.基層醫學論壇，2011;15(22):692-3.