糖耐量異常或糖尿病合并冠心病患者的冠脈病變分析

何 琴 張莉蕓 王 勇 楊 鍇 (武漢市中心醫院心內科，湖北 武漢 430014)

糖尿病(DM)引起的大血管并發癥是DM患者死亡的主要原因之一，長期的高血糖水平引起大血管粥樣硬化，易引起心腦血管事件。歐美國家中77%的DM患者合并不同程度的心血管病變，而糖耐量異常(IGT)作為2型DM的前期事件，約20%伴有心血管疾病〔1〕。我國的人群健康意識及醫療條件有限，且IGT進展過程較慢，患者多無明顯的自覺癥狀，其心血管病變多較為隱匿，屬于高風險人群。因此，對于IGT及DM患者心血管疾病的早期診斷具有重要的臨床意義。本文回顧性分析IGT及DM合并冠心病患者的臨床資料，比較其與單純冠心病患者的管脈病變的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料及診斷標準 2009年1月至2011年7月我科治療的冠心病患者的臨床資料，選取32例DM合并冠心病患者為DM組，40例IGT合并冠心病患者為IGT組以及82例單純冠心病患者為NGT組。DM及IGT的診斷參照2007年美國糖尿病協會(ADA)DM標準〔2〕，所有患者均行冠狀動脈造影檢查，至少有一支心外膜下血管狹窄超過50%。三組患者均排除急性心肌梗死、嚴重感染、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常、家族性高脂血癥等病例。

1.2 研究方法和評價標準 比較3組患者入院時的一般情況和血糖、血脂代謝水平及冠狀動脈病變累及血管支數和狹窄程度。一般情況包括性別、平均年齡、體質指數(BMI)、吸煙、高血壓史等。血糖包括空腹血糖水平及餐后2 h血糖水平;血脂包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。采用美國GE公司生產的血管造影機及LCPlus系統進行QCA分析冠脈造影結果，根據狹窄動脈累及分支分為單支、雙支和三支病變，根據Gensini評分方法(見表1)評價三組患者的冠脈病變情況。隨訪1年，記錄期間發生急性冠脈事件的例數，急性冠脈事件包括急性心肌梗死、心絞痛癥狀明顯加重和心源性猝死。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包進行t和χ2檢驗。

表1 Gensin評分方法

2 結果

2.1 3組患者一般情況、代謝情況的比較 DM組與IGT組發病年齡顯著低于NGT組(P＜0.05)。DM組空腹血糖及餐后2 h血糖最高，IGT組次之，NGT組血糖值在正常范圍;DM組TG及LDL顯著高于IGT組與NGT組，IGT組TG、LDL顯著高于NGT組(P＜0.05);提示DM組與IGT組存在不同水平的糖、脂代謝紊亂，且 DM組血糖、血脂水平均高于 IGT組。見表2。

表2 3組患者一般情況、代謝情況的比較(±s)

表2 3組患者一般情況、代謝情況的比較(±s)

與NGT組比較:1)P＜0.05;與IGT組比較:2)P＜0.05，下表同

項目 DM(n=34) IGT(n=40)NGT(n=82)一般情況 男/女20/14 21/19 48/34年齡(歲) 55.7±6.61) 57.4±8.11) 64.6±8.9高血壓 有/無 14/20 16/24 28/54 BMI(kg/m2) 26.3±3.0 25.9±2.8 24.4±3.0吸煙〔n(%)〕 19(55.9) 23(57.5) 44(53.6)代謝指標 空腹血糖 9.86±2.511)2)6.83±1.041)5.64±0.86(mmol/L) 餐后2 h血糖 12.73±3.381)2)9.68±2.161)6.53±1.07 TG 3.61±1.291)2)3.05±1.271)1.60±0.62 TC 5.36±1.82 5.47±2.31 5.25±2.64 HDL 0.86±0.281) 0.90±0.261)1.25±0.32 LDL 2.88±0.481)2)2.53±0.391)2.04±0.27

2.2 3組患者冠狀動脈病變支數及造影積分的比較 NGT組約60%的患者為單支血管病變，2支以上血管病變相對較少;DM組約38%的患者為3支血管病變，IGT組約45%的患者為2支血管病變;組間比較發現，DM組單支血管病變比例均顯著低于IGT組與NGT組，IGT組2支血管病變比例顯著高于DM組與NGT組;DM組3支血管病變的比例顯著高于IGT組與NGT組(P＜0.05)。造影積分比較，DM組為最高，IGT組次之，提示DM合并冠心病患者冠脈血管累及支數較多且狹窄較為嚴重，IGT次之，NGT一般累及單支血管，且狹窄程度較輕。見表3。

表3 3組患者冠狀動脈病變支數及造影積分的比較〔n(%)〕

2.3 3組患者隨訪1年期間急性冠脈事件發生率的比較 DM組10例發生急性冠脈事件(29.4%)，IGT組為7例(17.5%)，NGT組為11例(13.1%)，DM組顯著高于另外兩組(P＜0.05)，IGT組高于NGT組(P＜0.05)。

3 討論

IGT發生冠心病的危險度是正常人群的1.9倍，而DM患者發生冠心病的危險度是正常人群的2-4倍，冠心病是2型DM患者的主要死亡原因之一〔3〕。流行病學研究發現，IGT患者的發生冠心病的概率約為6%～10%，許多學者提出DM發病早期，甚至早于IGT階段就已經出現心血管的異常。本研究與其他學者研究一致，提示高血糖水平在冠狀動脈病變的發生，發展中具有重要的作用〔4〕。

本研究提示伴有DM或IGT的冠心病患者冠狀動脈病變特點為彌漫性狹窄，甚至部分患者遠端血管完全閉塞。與其他學者相符〔5，6〕。IGT患者與DM患者的存在部分相似的生化特征，除血糖水平不同，均有不同程度的高TG、高LDL-C及低HDL-C血癥，胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥。影像學特征與患者長期高血脂、高血糖、胰島素抵抗、終末糖化物積聚、血管內皮功能受損等因素有關。

血管內皮細胞不僅起著血管屏障功能，還具有內分泌功能，調節血管生長、血管張力、凝血及纖溶過程以及免疫反應等。血管內皮損傷貫穿于冠狀動脈硬化的發生、發展過程，DM與慢性內皮功能損傷具有緊密的聯系，引起多種炎性因子共同作用于動脈血管內皮細胞引起病理改變，包括促進平滑肌細胞增殖、脂質沉積、白細胞黏附于血管內膜，形成不穩定的粥樣硬化斑塊等。有學者發現高胰島素血癥是引起冠脈硬化的危險因素之一〔7〕，2型DM和IGT患者中存在不同程度的胰島素抵抗和高胰島素血癥，血管內皮細胞長期處于胰島素抵抗狀態，會引起血管擴張功能異常導致內皮細胞損傷，而高胰島素血癥可作用于血管內膜的平滑肌并引起細胞增殖，促進細胞內脂質合成，引起動脈管壁的粥樣硬化，因此我們認為DM冠心病的發生、發展始于IGT。

UKPDS等研究發現高血糖是增加心絞痛和心肌梗死發生率的獨立危險因素，糖化血紅蛋白(HBA1c)增加1%，其危險性增加11%，而HBA1c下降1% 其心肌梗死危險度下降14%〔4，5〕。粥樣硬化斑塊破裂是急性冠脈事件發生的重要病理過程，斑塊在破裂前的機械性阻塞作用較小，而破裂后暴露出富含組織因子的脂質核心并形成血栓是引起急性冠脈事件的主要原因。有學者研究發現DM體內血小板及凝血因子的活性增強、抗凝及纖溶系統活性降低，造成患者血栓形成的風險增加。Undas等〔8〕選取60例發病時間未超過12 h的急性冠脈綜合征患者為研究對象，其中20例無DM史且血糖正常，20例既往無DM史但血糖升高，20例為DM，發現血小板活化分子標記物水平DM組中最高，提示DM發生急性冠脈事件后血小板活化程度高于其他患者，增加了發生心血管事件的風險〔9〕。

1 楊兵全，范振華，孫子林.糖尿病大血管并發癥危險因素及干預對策〔J〕.國外醫學·內分泌學分冊，2002;22(1):69-72.

2 錢榮立.美國糖尿病學會2007版糖尿病診療標準〔J〕.中國糖尿病雜志，2007;15(2):129-30.

3 喬亞京，張素清，高愛玲.冠心病合并糖耐量異常患者冠狀動脈病變特點分析〔J〕.山東醫藥，2007;47(29):94.

4 羅亞瑋，陳 方，張維東，等.合并2型糖尿病老年冠心病患者冠狀動脈病變程度的研究〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2008;22(12):910-2.

5 Saleem T，Mohammad KH，Abde-Fattah MM，et al.Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease〔J〕.Diab Vasc DisRes，2008;5:184-9.

6 Lazzeri C，Chiostri M，Sori A，et al.Postprocedural hyperglycemia in ST elevation myocardial infarction submitted to percutaneous coronary intervention:a prognostic indicator and a marker of metabolic derangement〔J〕.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2010;11:7-13.

7 李志剛，張 揚，陳東升.冠心病合并糖耐量異常患者冠脈病變特點〔J〕.中國急救醫學，2003;23(4):270-1.

8 Undas A，Wiek I，Stepien E，et al.Hyperglycemia is associated with en-hanced thrombin formation，platelet activation，and fibrin clot resistance to lysis in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Diabetes Care，2008;31(8):1590-5.

9 Blanco-Colio LM，Martin-Ventura JL，de Teresa E，et al.Atorvastatin decreases elevated soluble CD40L in subjects at high cardiovascular risk.Atorvastatinon inflammatory markers study:a substudy of ACTFAST〔J〕.Kidney Int Suppl，2008;20(111):S60-3.