老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術(shù)后紅細(xì)胞變化的臨床研究

李利民 尚小領(lǐng) (河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstractive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見臨床疾病，主要病理特征是患者在睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞而引發(fā)呼吸間歇性暫停〔1〕。據(jù)報(bào)道OSAHS發(fā)病率為5% ～15%〔2〕。因睡眠時(shí)氣道阻塞和低通氣，造成患者大腦缺氧、微覺醒以及睡眠紊亂，導(dǎo)致白天注意力不集中、記憶力下降等，給患者特別是給老年患者的生活質(zhì)量和身體健康帶來嚴(yán)重影響。近年來關(guān)于OSAHS與心腦血管系統(tǒng)、腎臟的改變研究甚多〔3〕，而OSAHS對血液系統(tǒng)影響的報(bào)道較少。本文通過監(jiān)測老年OSAHS患者行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術(shù)前后血常規(guī)變化，探討其與OSAHS的關(guān)系及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年3月至2012年8月在我院耳鼻喉科行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成型術(shù)治療的50例老年患者為治療組。其中男性39例，女性11例;年齡58～78歲，平均年齡(65.7±1.8)歲;體重指數(shù)(22.4±0.9)。另選取同期于我院體檢中心健康體檢的老年志愿者50例為對照組。其中男性37例，女性13例;年齡57～80歲，年齡(64±2.1)歲;體重指數(shù)(21.8±0.8)。治療組和對照組在性別、年齡以及體重指數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)的杭州標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，治療組所有患者均采用Polysmith多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(德國)術(shù)前監(jiān)測呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)，并按AHI和最低血氧飽和度(LSaO2)將患者病情嚴(yán)重程度分為3類:①輕度:AHI 5～20次/h，LSaO2＞0.85;②中度:AHI 20～40次/h，LSaO20.65～0.84;③重度:AHI 40次/h以上，LSaO2＜0.64。治療組均排除慢性阻塞性肺病、重疊綜合征等合并慢性缺氧性疾病和鼻炎、咽炎、鼻竇炎等炎癥性疾病患者。治療組和對照組近期無獻(xiàn)血史，無打鼾史，排除既往有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 手術(shù)方法 治療組所有患者術(shù)前1 w進(jìn)行圍術(shù)期健康教育，告知患者接受持續(xù)正壓通氣(NCPAP)，糾正患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性。患者缺氧緩解后全身麻醉氣管插管下進(jìn)行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成型手術(shù)。基本步驟如下:①70#刀頭行雙扁桃體切除術(shù);②70#刀頭解剖軟腭前間隙，融切軟腭前間隙內(nèi)脂肪組織，避免損傷腭帆張肌、腭帆提肌、腭咽肌及盡量保留懸雍垂肌，保留口咽正常解剖結(jié)構(gòu);③55#刀頭行軟腭打孔消融，使軟腭適度減容;④成型:縫合以關(guān)閉扁桃體窩，腭弓及懸雍垂兩側(cè)4#絲線黏膜帶肌層間斷縫合。50例患者術(shù)后打鼾癥狀均明顯減輕或消失。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前記錄治療組和對照組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白濃度(HGB)、紅細(xì)胞比積(HCT)，促紅細(xì)胞生成素(EPO)，心房鈉多肽(ANP)。術(shù)后6個(gè)月對治療組和對照組進(jìn)行PSG監(jiān)測和血液常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果用±s表示。正態(tài)分布，方差齊性的兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后治療組OSAHS患者和對照組血常規(guī)狀況 通過術(shù)前檢查，治療組老年輕中度和重度 OSAHS患者 RBC、HGB、HCT均高于對照組，且老年重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均高于老年輕中度OSAHS患者，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月治療組老年輕中度和重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均低于術(shù)前，兩組間經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后治療組OSAHS患者與對照組血常規(guī)比較(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后治療組OSAHS患者與對照組血常規(guī)比較(±s)

與輕中度OSAHS患者和對照組比較:1)P＜0.05;與術(shù)前輕中度和重度OSAHS患者比較:2)P＜0.05

組別 nRBC(×1012/L)HGB(g/L) HCT(%)治療組(術(shù)前)輕中度 37 5.5±0.8 172.4±15.8 58.5±6.3重度 13 6.7±1.21) 197.2±18.61) 72.6±8.91)治療組(術(shù)后)輕中度 37 4.8±0.62) 140.6±13.52) 48.6±5.22)重度 13 5.6±0.82) 162.8±14.72) 53.4±6.12)對照組50 4.2±0.5 134.5±12.4 42.1±4.5

2.2 手術(shù)前后治療組OSAHS患者和對照組EPO、ANP狀況通過術(shù)前檢查，治療組老年重度OSAHS患者EPO高于輕中度組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但輕中度組老年OSAHS患者與對照組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后老年重度OSAHS患者EPO比術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);輕中度組老年OSAHS患者術(shù)后EPO與術(shù)前比較變化不大(P＞0.05);術(shù)前治療組老年重度和輕中度OSAHS患者ANP高于對照組，但經(jīng)方差分析，三者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)前術(shù)后老年重度和輕中度OSAHS患者的變化均不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后治療組OSAHS患者和對照組EPO和ANP比較(±s)

表2 手術(shù)前后治療組OSAHS患者和對照組EPO和ANP比較(±s)

與輕中度OSAHS患者和對照組比較:1)P＜0.05;與術(shù)前重度OSAHS患者比較:2)P＜0.05

組別 n EPO(ng/ml) ANP(nmol/L)治療組(術(shù)前)輕中度 37 1.21±0.43 0.56±0.33重度 13 1.76±0.541) 0.64±0.42治療組(術(shù)后)輕中度 37 1.10±0.41 0.46±0.38重度 13 1.32±0.392) 0.51±0.45對照組50 1.12±0.35 0.47±0.31

2.3 手術(shù)前后OSAHS患者AHI和夜間LSaO2狀況 通過老年輕中度和重度OSAHS患者AHI和夜間LSaO2監(jiān)測，術(shù)后老年輕中度和重度OSAHS患者AHI均低于術(shù)前，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05;術(shù)后老年輕中度和重度OSAHS患者夜間LSaO2均得到改善，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05，見表3。

表3 術(shù)前和術(shù)后OSAHS患者AHI和夜間LSaO2比較(±s)

表3 術(shù)前和術(shù)后OSAHS患者AHI和夜間LSaO2比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05

組別 n AHI(次/h) 夜間LsaO2(%)術(shù)前輕中度 37 21.4±5.7 74.7±10.6重度 13 50.3±8.2 59.3±8.7術(shù)后輕中度 37 8.5±3.81) 88.2±12.71)重度 13 13.4±3.91) 82.9±11.51)

3 討論

OSAHS患者的主要癥狀為睡眠時(shí)打鼾，氣道阻塞導(dǎo)致的呼吸暫停、低氧血癥以及高碳酸血癥，其可損害多個(gè)臟器功能。OSAHS發(fā)病可見于各個(gè)年齡段，但以中老年為主。上氣道解剖結(jié)構(gòu)的狹窄、阻力的增加、氣道塌陷是OSAHS的明確病因〔5〕。性別、年齡、BMI、打鼾等是OSAHS危險(xiǎn)因素〔6〕。研究證明OSAHS患者血液黏滯度較高，且呼吸阻塞程度與血液黏滯度呈相關(guān)性，同時(shí)已證實(shí)血液黏滯度增高是OSAHS患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素〔7〕。目前，關(guān)于紅細(xì)胞增多的機(jī)制主要有兩種:一種是紅細(xì)胞的絕對增多，持續(xù)的血氧過低刺激腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞生成分泌過多促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)，EPO促進(jìn)骨髓內(nèi)的骨髓多能干細(xì)胞向紅細(xì)胞增生、分化、成熟，血紅蛋白的合成增加，過多的紅細(xì)胞釋放到血液，導(dǎo)致血液黏滯度增加，繼而血小板的活性增高，外周阻力加大，損害心血管功能〔8，9〕。本研究結(jié)果得出老年重度OSAHS患者的EPO高于老年輕中度OSAHS患者和對照組，且在術(shù)后老年重度OSAHS患者EPO有所降低(P＜0.05);但老年輕度組OSAHS患者和對照組之間無太大差異(P＞0.05)，這可能與中輕度患者的病程較短，低氧刺激還不足以引起EPO的改變有較大關(guān)系。另一種是血容量的變化導(dǎo)致血液濃縮，從而使紅細(xì)胞相對增加。Saarelainen等〔10〕報(bào)道 OSAHS患者心房鈉多肽(ANP)比對照組明顯增多，且同呼吸暫停頻率和夜間缺氧程度密切相關(guān)。ANP可以加速血鈉通過腎臟排泄，同時(shí)還可以促使血液從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，降低血容量，從而引起紅細(xì)胞的相對增多。但本次研究得出老年重度和輕中度OSAHS患者與對照組ANP差異不大，且術(shù)前術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)較大的變動(dòng)(P＞0.05)，這可能與本次調(diào)查的患者均為老年者，心臟分泌功能有所下降，對低氧刺激的敏感程度降低有關(guān)。

OSAHS治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療以持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療效果最佳，已成為有嚴(yán)重并發(fā)癥的OSAHS患者首選的治療方法。但對于存在上氣道結(jié)構(gòu)異常及CPAP治療不耐受患者，外科手術(shù)治療仍是重要的治療措施。近年來臨床醫(yī)生根據(jù)懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)與低溫等離子射頻消融術(shù)(coblation-assisted upper-airway procedures，CAUP)改進(jìn)形成改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術(shù)取得很好的療效〔11〕。本次研究選取的50例老年患者行改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術(shù)治療術(shù)后6個(gè)月，輕中度患者AHI由(21.4±5.7)次/h降到(8.5±3.8)次/h，重度患者 AHI由(50.3±8.2)次/h降到(13.4±3.9)次/h;輕中度患者夜間LsaO2由(74.7±10.6)%上升到(88.2±12.7)%，重度患者夜間LsaO2上升到(82.9±11.5)。因而驗(yàn)證了改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術(shù)能都有效地減低AHI，升高夜間LsaO2，與孫曉強(qiáng)等〔12〕研究結(jié)果一致。

本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前治療組輕中度和重度OSAHS老年患者RBC、HGB、HCT均高于對照組，重度OSAHS老年患者 RBC、HGB、HCT均高于輕中度OSAHS老年患者(P＜0.05)，因而客觀地證明了紅細(xì)胞和血紅蛋白增多，紅細(xì)胞比積增加，并與患病嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。術(shù)后6個(gè)月治療組輕中度和重度OSAHS患者RBC、HGB、HCT均低于術(shù)前(P＜0.05)，證明了改良等離子輔助下的懸雍垂腭咽成形術(shù)通過降低AHI和升高夜間LsaO2，間接減少了EPO的分泌，其能夠有效改善血液系統(tǒng)，降低血液黏滯度，消除老年OSAHS患心血管疾病的危險(xiǎn)因素。由于本研究是基于小樣本量人群研究，關(guān)于OSAHS是通過何種途徑導(dǎo)致血常規(guī)改變，其分子生物學(xué)機(jī)制目前還不是很清楚，因而需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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