管狀胃替代食管對食管癌術后左下肺不張的影響

溫豐標 趙 松 楊 洋 劉東雷 吳 愷 趙 佳 齊 宇(鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南 鄭州 450052)

食管癌根治術的傳統方法是采用胃代食管，術后胸腔胃擴張，對鄰近肺組織造成不同程度的壓迫，術后肺不張的發生率較高〔1〕。由于左下肺解剖位置靠下，不易于引流，術后易出現左下肺不張，在胸中下段食管癌行食管胃主動脈弓上吻合的患者中表現尤為明顯。本研究采用傳統胃代食管跨主動脈弓行弓上吻合與管狀胃代替食管弓上吻合兩種術式，觀察這兩種胃代食管方式對術后左下肺不張的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年5月，連續選取在鄭州大學第一附屬醫院診治的307例胸中下段食管癌患者，其中男196例，女111例，年齡29～85〔平均(58.9±5.6)〕歲。其中胸中段癌215例，胸下段癌92例。所有病例術前均行胃鏡、胸部增強CT、上消化道造影檢查，均已病理確診。按手術方式分為管狀胃組(n=173)和對照組(n=134)。兩組患者的術前一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在雙腔氣管插管、靜脈吸入復合麻醉下，采用左胸后外側切口，術中打開膈肌。所有病例行食管部分切除、跨主動脈弓上食管胃端側機械吻合。管狀胃的做法:游離胃大彎側，在其外側切斷大網膜，離斷結扎胃左動脈、胃網膜左動脈，胃短動脈和胃右動脈近端的2～3支，保留其余的胃右動脈分支、胃網膜右動脈及靜脈，從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，平行線距大彎側距離為4～5 cm，用切割閉合器于賁門及小彎側離斷胃壁。用3#0無損傷縫線連續縫合漿肌層，包埋斷端，并做成管狀胃〔2〕。

1.2.2 術后營養方案 術中留置十二指腸營養管，術后前3 d完全靜脈營養，從第4天開始通過營養管部分腸內營養以輔助靜脈營養，術后第8天拔除十二指腸營養管，經口進食。

1.2.3 胸部CT檢查 使用德國西門子16層螺旋CT掃描機(Siemens Sensation16)，層厚及間隔均為5 mm。所有病人分別于術前5 d、術后第3天、第10天、第28天行胸部CT檢查。為方便對術后左下肺不張的程度進行評估，根據術后左下肺體積占術前的百分比將肺不張進行量化評分，3分:術后左下肺體積占術前的百分比＜30%，2分:術后左下肺體積占術前的百分比30%～50%，1分:術后左下肺體積占術前的百分比50% ～80%，0分:術后左下肺體積占術前的百分比＞80%。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

選取的307例病人手術均獲得成功，無住院死亡病例，術前左下肺均膨脹良好。術后第3天管狀胃組術后左下肺體積占術前百分比≤80%的患者比例為20.23%(35/173)，明顯低于對照組的32.01%(43/134)。兩組手術后10、28 d左下肺不張都有明顯改善(P＜0.05)，其中管狀胃組改善幅度明顯大于對照組(P＜0.05)。見表2。術后第3天，管狀胃組、對照組左下肺不張評分分別為51分、69分;術后第10天，管狀胃組和對照組術后左下肺不張評分分別為34分、52分，下降幅度分別為33.33%(17/51)、24.64%(17/69);術后第28 天，管狀胃組、對照組左下肺不張評分分別為6分、21分，兩組下降幅度分別為82.35%(28/34)、59.62%(31/52)，組間比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組患者的術前一般情況(n)

表2 兩組術后左下肺不張情況及變化(n)

3 討論

食管癌病人以中老年為主，常合并有慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性肺部疾病。食管切除、上消化道重建創傷大，手術時間長，術中對左下肺的牽拉擠壓，引起肺泡膜水腫，肺泡表面活性物質減少或破壞〔3〕，肺泡表面張力增大，引起肺泡萎縮不張。實驗證明當肺壓縮到原面積20%時，其最小平均表面張力為5.8 dyn/cm2(正常為7.0 dyn/cm2)，可出現肺不張〔4〕。肺部并發癥是食管癌術后最常見的并發癥〔5〕，在術后肺部并發癥中左下肺不張居首位。食管癌病人術后肺功能明顯降低已被許多臨床研究所證實〔6〕，胸中下段食管癌術后由于胸胃擴張對左下肺組織造成壓迫，術后易出現不同程度的左下肺不張。食管癌術后早期患者左下肺不張的原因包括:①食管位于后縱隔，左側下肺韌帶后內側，術中游離食管過程中，為了充分顯露食管床，不可避免地對左下肺造成不同程度的牽拉擠壓。左下肺組織的挫傷，導致肺泡表面活性物質減少，炎癥滲出增多，左下肺支氣管扭曲、翻折，造成支氣管黏膜的損傷水腫，管腔狹窄，不利于引流，影響左下肺通氣，造成術后的阻塞性肺不張。②術后胸胃擴張，擠占左下肺膨脹所需的狹小空間，影響左下肺膨脹。③局部胸膜粘連以及胸腔引流管的刺激等導致左肺下葉膨脹障礙。④術側膈肌切開，膈神經損傷，膈肌麻痹和全麻術后腹脹，使膈肌明顯上抬，限制了左下肺擴張。⑤其他因素:如氣管插管損傷呼吸道，分泌物增加，小氣管痙攣，影響氣流通過;胸部肌肉與神經的損傷，胸部切口疼痛導致術后不能有效咳嗽。而術后第10天和第28天，各種不良因素逐漸減少、消失，促進肺膨脹，兩組術后左下肺不張都有明顯改善。分析其原因可能為:①肺泡膜水腫減輕，換氣功能改善〔7〕;②呼吸道分泌物減少，小氣管通氣功能改善;③切口疼痛已明顯減輕，對呼吸運動的影響減小;④胃腸功能恢復，部分改善肺通氣。

本研究采用切除胃小彎的管狀胃代替傳統胃，重建上消化道，從而減小術后胸胃的體積〔8〕。兩組術后左下肺不張都有明顯改善，其中管狀胃組改善幅度明顯大于對照組。這是因為隨著進食量的增大，傳統組胸胃開始明顯膨脹〔9〕，局部壓迫使左下肺容積減小，肺通氣量減少;而管狀胃無論在形態上還是功能上都更接近正常食管，管狀胃容積受限制，食物潴留時間縮短，排空較快，從而減少了對左下肺組織的擠壓。

總之，采用管狀胃代替食管的術式，可以減少術后左下肺不張，為患者保存盡可能多的肺功能，提高術后生活質量，具有一定的臨床價值。

1 李 強，李曉斌.胸中下段食管癌術后肺部并發癥的臨床研究〔J〕.微創醫學，2012;7(1):9-12.

2 張燦斌，李 簡，鄭 建，等.胃管成形術在食管重建中的可行性研究〔J〕.河南科技大學學報(醫學版)，2005;23(3):175-9.

3 Vrba R，Aujesky R，Hrabalova M，et al.Esophagectomy for esophageal carcinoma-surgical complications and treatment〔J〕.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2012;156(3):278-83.

4 Tusman G，B?hm SH，Warner DO，et al.Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol，2012;25(1):1-10.

5 齊 戰，朱德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍手術期呼吸功能的影響〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2000;16(3):150.

6 Ikeguchi M，Maeta M，Kaibara N.Respiratory function after esophagectomy for patients with esophageal cancer〔J〕.Hepatogastroenterology，2002;49(47):29-30.

7 黃建豪，付俊慧，王衛光，等.管狀胃代替食管對食管癌術后肺功能的影響〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2008;7(10):123-6.

8 Buunen M，Rooijens PP，Smaal HJ，et al.Vascular anatomy of the stomach related to gastric tube construction〔J〕.Dis Esophagus，2008;21(3):272-4.

9 Law S，Wong KH，Kwok KF，et al.Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer〔J〕.Ann Surg，2004;240(5):791-800.