COPD穩定期患者中醫辨證分型與背俞穴陽性反應點的相關性

文 幸 符文彬 王 謙 張繼福 (廣東省中醫院針灸科，廣東 廣州 510120)

艾灸在治療呼吸疾病中顯示了良好的療效，筆者觀察背俞穴應用艾炷灸，其陽性反應與慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩定期患者中醫辨證治療是否存在相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年10月至2012年2月于廣州中醫藥大學第二附屬醫院、廣州市中醫醫院針灸門診治療，符合COPD穩定期的患者共53例，病人來源為招募患者。其中男34例，女19例，年齡50～75〔平均(63.8±4.8)〕歲，平均病程(6.1±2.3)年。經艾炷灸背俞穴治療，記錄艾炷灸后腧穴局部皮膚紅暈(直徑＞2 cm)為陽性反應點。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 ①參照《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規范(草案)》〔1〕擬定的診斷及分期標準，符合COPD診斷標準中穩定期的患者，并排除肺心病;②年齡40～75歲;③完成主要觀察指標;④受試者神志正常，言語清晰，行為配合，能正確表達灸感。

1.2.2 排除標準 ①排除及剔除標準 COPD急性加重期患者;②腫瘤、真菌、結核、過敏等因素所致的慢性咳、痰、喘患者;③合并肝、腎和造血系統等嚴重原發病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤不愿接受治療措施或因精神病不能合作者。

1.2.3 辨證分型標準 COPD穩定期患者中醫辨證分型方法:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》〔2〕中相關章節標準所確定的條件，并結合臨床實際。初步擬設2個基本證型:肺脾腎氣虛型，共20例，主要臨床表現:久咳久喘，咳聲低微，咳痰清稀，痰少，胸悶，氣短乏力，動則尤甚，唇甲發紺，舌淡苔白，脈多細弦。氣虛痰瘀阻絡型，共33例，主要表現為:天氣變化加劇，咳聲頻作，氣短，咯痰稀白，納少神疲，面色晦黯，舌淡苔薄白，舌下脈絡瘀紫增粗，脈滑細。中醫辨證診斷需經兩名資深中醫師各自進行辨證，并獲得一致結論后確認。兩組患者性別、年齡、病程比較無統計學差異(P﹥0.05)。

1.2.4 治療方法 按《指南》〔1〕制定，給予解痙平喘、止咳祛痰基礎藥物治療，在此基礎上予艾炷灸背俞穴。(1)取穴:肺俞、心俞、脾俞、肝俞、腎俞。均雙側取穴，穴位定位按照全國統編教材《針灸學》(第6版)定位〔3〕。(2)艾炷灸:選用優質艾絨，制作底面直徑0.6～0.8 cm、高0.6～0.8 cm的圓錐形艾炷。穴位皮膚上涂以少量萬花油，將艾炷置穴位上以線香點燃，可在灸處附近皮膚作輕微抓搔和拍打，以分散灼痛感，待患者不能忍受時撤去殘炷，更換新炷，每次5壯。艾炷灸治療時，患者取俯臥位或騎坐位，暴露背部，由上至下操作，即肺俞→心俞→肝俞→脾俞→腎俞順序。(3)療程:每天治療1次，5次/w，療程4 w，共治療20次。(4)艾灸意外及處理:艾灸過程嚴格按照操作規程，若局部出現小水泡，不作處理，待其自然吸收，囑患者勿搔破，防止感染。

1.2.5 療效觀察 (1)觀察指標:以背俞穴位局部紅暈直徑＞2 cm作為陽性反應點，統計陽性反應點出現的穴位次數。不論單側、雙側出現反應點均記錄該穴點陽性反應，以雙側穴位計數。(2)臨床療效:判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》〔2〕，以證候積分改善率〔(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%〕為標準，判斷綜合療效。證候積分改善率≥95%為臨床控制，70%≤證候積分改善率﹤95%為顯效，30%≤證候積分改善率﹤70%為有效，證候積分改善率﹤30%為無效。(3)臨床癥狀與體征觀察指標:中醫證候療效依據《中藥新藥臨床研究指導原則》〔2〕將癥狀、體征制定療效評分表:咳嗽:正常:無咳嗽，0分;輕度:白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作，2分;中度:白天咳嗽或見夜里偶咳，尚能堅持上班，4分;重度:晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響休息和睡眠，6分。咯痰:正常:無咯痰，0分;輕度:晝夜咯痰 10～50 ml，2分;中度:晝夜咯痰51～100 ml，4分;重度:晝夜咯痰100 ml以上，6分。喘促:正常，無喘促，0分;輕度:偶發，不影響睡眠或活動，2分;中度:喘息日夜可見，尚能堅持工作，4分;重度:喘息不能平臥，影響睡眠及活動，6分。哮鳴:正常:無哮鳴，0分;輕度:偶聞或見于咳嗽、深呼吸時，2分;中度:散在，4分;重度:滿布，6分。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 肺脾腎氣虛組臨床控制2例，顯效13例，有效1例，無效2例，總有效率90%;氣虛痰瘀阻絡組臨床控制1例，顯效 13例，有效14例，無效 5例，總有效率84.85%;兩組對比無顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 兩組患者中醫證候積分 兩組治療后中醫癥候積分比治療前均顯著改善(P＜0.05)。治療后，肺脾腎氣虛組喘促癥狀積分小于氣虛痰瘀阻絡組(P＜0.05);氣虛痰瘀阻絡組咯痰癥狀積分小于肺脾腎氣虛組(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組穴位陽性點比較 兩組均以肺俞穴陽性率為最高(P＜0.05)。兩組間肺俞、心俞穴陽性率比較無差異(P＞0.05)，但肝俞、脾俞、腎俞穴陽性率比較組間有差異(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者中醫證候積分比較(±s)

表1 兩組患者中醫證候積分比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與肺脾腎氣虛組比較:2)P＜0.05

組別 咳嗽 咯痰 喘促 哮鳴肺脾腎氣虛組(20)治療前 4.50±2.07 3.36±1.75 4.11±1.85 2.97±1.42治療后 2.15±1.311)2.18±1.231)0.81±1.211)3)1.21±0.851)氣虛痰瘀阻絡組(33)治療前 4.67±1.85 3.58±1.64 3.76±2.32 3.12±1.66治療后 2.07±1.201)1.51±0.751)2)1.39±0.871)2)0.88±0.531)

表2 兩組穴位點陽性反應率比較〔n(%)〕

3 討論

COPD穩定期屬于中醫學“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，在本病的發病過程中，病位首先在肺。肺俞穴與肺臟相通，依氣街理論，手太陰肺經通于胸，其氣輸注匯聚于胸前及背俞，故胸滿、咳喘，可取與胸氣街相應的肺俞穴治療。《張氏醫通》稱“冷哮灸肺俞。”肺俞穴不但是邪氣侵入肺臟的部位，也是反映病證，接受刺激達到治療作用的特殊部位〔4〕。本研究中證實兩組患者肺俞穴陽性反應率均最高，并有一致性。

肺脾腎氣虛是貫穿于COPD穩定期的基本病機，隨著病情反復，病程遷延日久，正虛難復，肺虛不主治節，氣虛推動無力，血行不暢停而為瘀，進而瘀阻血脈，發展為氣虛痰瘀阻絡，累及五臟〔5〕。從穴位陽性點表現，肺脾腎氣虛組依次為肺俞、脾俞、腎俞、心俞、肝俞，氣虛痰瘀阻絡組依次為肺俞、脾俞、肝俞、心俞、腎俞。腧穴既是針灸治療刺激點，更主要是人體臟腑經絡之氣輸注于體表的部位，溝通體表與體內臟腑的聯系。在背俞穴的臨床應用中，因背俞穴為臟腑經脈之氣所輸注的部位，與臟腑有著密切的聯系，在臨床上最能反映五臟六腑的虛實盛衰。它既有治療相應臟腑病變的作用，又有通過相應部位的陽性反應點，對相應臟腑病變進行診治的作用〔6〕。五臟背俞穴組間比較，肺脾腎氣虛組的脾、腎陽性率均高于氣虛痰瘀阻絡組;而氣虛痰瘀阻絡組肝俞穴陽性反應率高于肺脾腎氣虛組，提示不同的臨床癥候其臟腑虛實關系有不同。

艾炷灸治療呼吸系統疾病應用廣泛，本研究表明艾炷灸背俞穴治療COPD緩解期，肺脾腎氣虛組與氣虛痰瘀阻絡組兩組療效相當。但肺脾腎氣虛組喘促癥狀改善優于氣虛痰瘀阻絡組，而氣虛痰瘀阻絡組咯痰癥狀改善優于肺脾腎氣虛組，證明同樣的艾灸刺激對于不同臨床表現的患者有不同的治療作用，可以進一步探討怎樣給予不同穴位以不同針灸刺激產生最佳的臨床療效。目前，人們對腧穴的認識僅僅停留在對傳統腧穴的字面詮釋與臨床應用，臨床醫生多注重腧穴配伍、辨證選穴，臨床研究局限在基于腧穴是一種固定部位(靜息態)的效應研究，尚未充分認識到腧穴治療效應產生的重要影響因素之一是當人體處于不同機能狀態(健康或疾病狀態)時，腧穴呈不同的狀態〔7〕。觀察同一疾病中患者不同的腧穴反應，指導臨床治療時的穴位選擇，達到“氣至病所”的效果，從而顯著提高臨床療效，并采用規范的刺激應用于穴位，有利于針灸的臨床治療與推廣。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

2 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床指導研究原則〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2002:54-8.

3 孫國杰.針灸學〔M〕.第6版.上海:上海科學技術出版社，2008:126-31.

4 吳兆利，張慶榮.肺俞穴的古今研究〔J〕.遼寧中醫雜志，2007;34(4):504-5.

5 剡 雄，高 峰，吳 蔚，等.慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩定期的中醫證候特點——附1162例文獻分析〔J〕.中國中醫基礎醫學雜志，2007;13(11):844-5.

6 符文彬，許能貴.針灸臨床特色療法〔M〕.北京:中國中醫藥出版社，2011:286-8.

7 陳日新，陳明人，李巧林.灸感法與紅外法檢測支氣管哮喘(慢性持續期)患者肺俞穴熱敏態的對比研究〔J〕.江西中醫藥;2011;42(337):12-4.