2型糖尿病患者抑郁情緒障礙的相關因素

孫云紅 葛家璞 陳曉英 (烏魯木齊市武警兵指醫院內一科，新疆 烏魯木齊 830000)

糖尿病(DM)是一組由遺傳因素和環境因素共同作用引起的臨床綜合征。2型糖尿病(T2DM)約占DM病人總數的90%以上，其以慢性持續性血糖升高、并發癥多而重為主要特征〔1〕。當DM發展到一定程度時，微血管病變可導致腦供血不足，繼而出現精神萎靡、疲倦、記憶下降、注意力不集中、思考問題的能力下降等;由于該病病程長、并發癥多，容易導致心理障礙。WHO已把DM歸為與生活方式有關的慢性非傳染性疾病，并強調心理因素在其發生中的重要作用〔2〕。研究提示約27%的DM患者有不同程度的抑郁癥狀〔3〕，另有資料提示老年DM患者抑郁癥的患病率是 43.4%〔4〕。Hillary 等〔5〕通過 10 年(1982～1992年)前瞻性研究后認為，調整各種可能混雜因素，DM合并抑郁癥者比單純DM者和(或)單純抑郁癥者有更高的死亡風險。本研究通過分析T2DM患者抑郁情緒障礙的相關因素，探討抑郁對DM的不利影響，加深對DM患者心理問題的認識，以便為 T2DM患者的綜合治療和護理提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象 以2010年6月至2011年3月在新疆自治區人民醫院就診的123例T2DM患者為受試對象。納入標準:①符合世界衛生組織(WHO)1999年提出的糖尿病診斷標準〔6〕;② 入組前未服用過任何精神藥物及中藥制劑;③既往無精神疾病史及家族史，能理解問卷內容者;④自愿參加本研究，并表示能夠如實表達心理狀態。排除標準:①有糖尿病急性并發癥者;②排除各種并發有嚴重精神病、思維不清、癡呆、急性腦血管意外的病人;③排除非糖尿病引起的各種嚴重器官病變患者，以及其他自身免疫疾病和神經內分泌疾病者;④排除惡性腫瘤患者;⑤伴嚴重感染者。

1.2 工具

1.2.1 自制一般情況調查表 調查內容包括:①一般資料:包括性別、年齡、族別、婚姻狀況、經濟狀況、職業、受教育程度、身高、體重、既往史等。②臨床指標:包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、24 h微量尿白蛋白(UAlb)、眼底病變等。③患者健康狀態:采集與T2DM相關的健康狀態資料，如吸煙史、飲酒史、病程和并發癥數目等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(HRSD，17項版本)〔7〕系Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態時使用最普遍的量表，用于衡量抑郁狀態的嚴重程度。＞7分為抑郁癥，程度級別:輕度(8～16分)、中度(17～23分)、重度(≥24分)。該量表操作方便，容易掌握，能夠有效地反映抑郁狀態的嚴重情況及變化。

1.3 程序

1.3.1 問卷調查 評定人員向患者解釋調查目的及意義，征得同意后發放調查問卷，統一指導語，逐條向患者讀出問題，根據回答當場填寫并收回。共發放問卷123份，收回有效問卷123份，有效回收率100%。

1.3.2 抑郁測評 由經過培訓合格的評定員，對患者進行大約30 min的交談與觀察，對量表上的問題進行選項，之后統計出測試結果。

1.3.3 血清標本采集與DM微血管并發癥篩查 病人空腹10 h后清晨抽靜脈血，以美國貝克曼DXC800全自動生化分析儀，分別測定相關指標。并進行DM腎病、視網膜病變、神經病變的篩查;具有DM腎病、DM視網膜病變、DM神經病變各記1分，各并發癥積分之和以微血管并發癥積分表示。

1.4 暴露因素的賦值 見表1。

1.5 統計學處理 數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析。根據數據分布和研究目的，采用t或t’檢驗、方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 抑郁量表評分情況 本組123例患者中有41例量表評分較正常值明顯升高，存在不同程度的抑郁情緒障礙，占33.3%。其中輕度18例，占43.9%;中度14例，占34.1%;重度9例，占22%。

2.2 抑郁與代謝控制的相關性

2.2.1 抑郁組與非抑郁組臨床及生化指標比較 2型糖尿病患者中，抑郁組的年齡、BMI、HbA1c、FBG、2 h PBG、TG 較非抑郁者明顯升高(P＜0.05)。SBP、TC稍高于非抑郁組，LDL-C略低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。提示抑郁組年齡大、體型較肥胖，血糖、血脂控制不良。見表2。兩組間DBP、病程有顯著差異(P＜0.05)(非正態分布連續性變量，兩組間比較采用秩和檢驗)。與非抑郁組相比，抑郁組的DBP較高，病程較長。見表3。

2.2.2 抑郁對T2DM患者代謝的影響 抑郁組的HbA1c、FBG、2 h PBG、TG明顯高于非抑郁組(P＜0.05);隨抑郁程度的加重，其血糖、HbA1c、TG亦逐漸升高，尤以HbA1c、2 h PBG、TG為著，差異有顯著性意義(P＜0.05)，說明T2DM抑郁組的糖脂代謝控制比非抑郁癥組糖脂代謝控制差，抑郁程度越重，糖脂代謝控制越差。而兩組間LDL-C，TC無明顯差異(P＞0.05)(多組間比較用方差分析，組間兩兩比較用Student-Newman-Keuls(SNK)法，見表 4。

2.3 影響糖尿病患者抑郁情緒障礙的因素分析

2.3.1 抑郁組和非抑郁組之間性別、受教育程度等因素的分布情況 在123例T2DM患者中，年齡、病程、受教育程度、經濟狀況、微血管并發癥積分的分布比較差異有統計學意義:抑郁組的年齡偏大;有抑郁的DM患者DM病程長;受教育程度高者，抑郁的所占比例低;經濟狀況好的患者中抑郁所占比例低于經濟狀況差的，經濟負擔會影響抑郁的發生;非抑郁組中微血管并發癥積分≥2分者占40.2%(33/82例)，明顯少于抑郁組82.9%(34/41例)，說明:T2DM合并有多臟器并發癥比單臟器并發癥組和無并發癥者抑郁所占比例明顯增多。而性別、勞動類型、婚姻狀況、吸煙、飲酒分布比較，差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表5。

表2 抑郁組與非抑郁組臨床及生化指標比較

表3 抑郁組與非抑郁組DBP和病程的比較

表4 抑郁對T2DM患者代謝的影響(±s)

表4 抑郁對T2DM患者代謝的影響(±s)

與非抑郁組比較:1)P＜0.05;與輕度抑郁組比較:2)P＜0.05;與中度抑郁組比較:3)P＜0.05

組別 n HbA1c(%) FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L)LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)非抑郁組 82 7.98±1.41 7.98±1.95 10.34±2.88 3.06±1.011.89±0.78 4.71±1.02抑郁組 41輕度 9.05±1.771) 9.04±2.301) 12.13±2.931) 3.06±1.27 1.76±0.87 4.80±0.99中度 9.43±0.941) 9.89±2.121) 9.96±2.692) 2.89±1.03 4.64±0.57 4.64±1.261)2)重度 10.85±1.482)3) 11.28±1.311)2) 14.36±3.911)3) 3.08±1.30 3.97±1.131)2) 4.63±1.18 F值 15.371* 10.36 6.572 0.106 21.25 0.083 P值0.000 0.000 0.000 0.956 0.000 0.969

表5 可能影響抑郁評分的各因素分布情況

2.3.2 抑郁情緒障礙的單因素非條件Logistic回歸分析 以抑郁為因變量(Y=0，1)，無抑郁賦值為0，有抑郁賦值為1。分別以年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、勞動類型、經濟狀況、吸煙史、飲酒史、BMI、SBP、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、病程、并發癥數目為自變量，賦值后進行單因素Logistic逐步向前回歸。結果顯示:19個變量中，有11個變量:年齡、受教育程度、經濟狀況、BMI、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、病程、并發癥積分與DM患者抑郁情緒障礙顯著相關(P＜0.05)。未發現性別、婚姻狀況、勞動類型、吸煙、飲酒、TC、LDL-C、SBP對抑郁有顯著影響(P＞0.05)。見表6。

表6 抑郁情緒障礙相關因素單因素非條件Logistic回歸分析

2.3.3 抑郁情緒障礙的多因素非條件Logistic回歸分析 根據單因素非條件Logistic回歸分析結果，以是否有抑郁情緒障礙作因變量(Y=0，1)，將單因素Logistic回歸分析中有意義的11個變量(年齡、受教育程度、經濟狀況、BMI、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、病程、微血管并發癥積分)作為自變量(見表4)引入多因素非條件Logistic回歸模型(前進法)，最終有4個因素入選(P＜0.05)。其中，年齡、HbA1c、糖尿病微血管積分這3個變量為抑郁情緒障礙的危險因素，受教育程度是抑郁情緒障礙的保護因素。見表7。

表7 抑郁情緒障礙相關因素多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

國內外研究表明，心理社會因素在DM的發生、發展和轉歸中起著重要作用〔8〕。抑郁不僅是T2DM的后果，也是后者不易被控制、并能加速并發癥惡化的重要原因。合并抑郁情緒障礙的T2DM患者常對治療失去信心，自尊心下降，對生活失去興趣，個別患者甚至存在自殺念頭，使得患者的治療難以有效、有序地進行。因此，探討心理社會因素與DM的相互作用，提高對DM合并心理障礙患者的識別和治療能力，具有理論和實踐的雙重意義。

本研究結果顯示，T2DM患者中33.3%合并抑郁癥狀，明顯高于普通人群，與文獻〔9，10〕存在一些差異，分析原因可能為:國內外各調查樣本人群構成不同有關，還與調查的方法、篩查量表分界值劃定及診斷標準的掌握有關。但都表明DM患者抑郁的患病率明顯高于常人。DM病程較長且易反復，可并發冠心病、腦血管病、腎病、視力下降或失明、糖尿病足等各類疾患;可致殘或致死，故心理問題較多。DM患者存在著DM、抑郁、焦慮等“共病”現象，國外也有報道指出抑郁癥與DM的密切關系〔11〕。同時，糖尿病抑郁癥也可能是原發的，即抑郁同時伴有軀體疾病，有研究顯示重癥抑郁障礙可能會增加發生T2DM科可能性。

由于本研究系橫斷面調查，以患者為受試對象，故難以證實糖脂代謝控制不佳與抑郁，孰因孰果。DM患者所并發的抑郁癥狀體現了生物、心理社會因素的相互作用，通過心理治療及抗抑郁藥物的應用能減輕患者的抑郁癥狀，并對血糖控制有一定的積極作用。這已在相關的研究〔12〕中得以證實。抑郁可能影響患者并發癥的發生，抑郁可作為一項獨立因子影響患者的代謝控制〔13〕。

嚴格的飲食制度，每天的鍛煉和治療要求，消耗大量精力;DM患者需長期用藥，經濟負擔的增加，反復住院給患者生活上所帶來的影響;患者對DM可能引起嚴重軀體并發癥威脅的過分擔心等，作為應激源可能引起抑郁，引起血糖失控，從而加重病情，由此形成惡性循環〔14〕。DM患者的抑郁情緒是由于患者對于患病事實及相關的一系列生活事件的歪曲認知評價所引起的。本研究顯示:T2DM患者HbA1c、年齡、微血管并發癥是抑郁情緒障礙的危險因素，而受教育程度是其保護因素，表明抑郁癥狀與糖代謝密切相關。自我管理能力下降、胰島素抵抗增加可能是伴發抑郁T2DM患者血糖控制差的原因。HbA1c異常、并發癥數目增多，從不同角度提示患者的病情嚴重、血糖水平持續升高，意味著生活及勞動能力下降、經濟負擔加重，使得患者軀體不適、心理失調，生理和心理雙重影響，加速了抑郁的出現。

本調查中發現老年患者特別是年齡＞60歲者抑郁發生比例高，可能與以下因素有關:老年人各組織功能逐漸退化，對意外事件、社會、心理的應激能力低下，導致適應能力下降;老年患者由于DM病程長，合并多種疾病，影響了患者的生活及心理。有文獻報道〔15〕，老年人負性生活事件和社會支持系統與抑郁情緒密切相關，即負性生活事件多，社會支持系統較差的老年人抑郁情緒較重。老年患者與社會的接觸少，缺乏廣泛的社會支持，家人關心不夠均會導致抑郁癥的發生。

教育程度低的患者抑郁程度高，與患者疾病知識的缺乏，信息來源少，對疾病缺乏正確的認識有關。而文化程度高的患者，可以通過各種途徑獲取DM知識，對疾病有清楚的認識，理智處理問題，能采用良好的應對方式調節情緒。另有研究顯示〔16〕，大專及以上受教育程度組抑郁發生率明顯高于大專以下組(χ2=5.79，P＜0.05)，其原因可能是文化程度高者知識面相對較廣，對疾病的轉歸較為關心，對疾病預后的認知能力較高，而所獲得的一些醫學知識又不能滿足其心理需求，加上患病后帶來的軀體的不適、治療的不便而易發生抑郁。此外，受教育程度高者，對生活質量要求較高，患病后對其身體狀況的不滿也極易產生抑郁。這些結果的不一致，有待進一步的研究加以證明受教育程度對DM抑郁的影響。

由此看來，抑郁情緒障礙在老年T2DM患者中占有相當高的比例，是決定T2DM患者代謝控制及生活質量的重要因素。而目前DM患者中抑郁癥的識別率和治療率低于25%。有關DM伴發精神障礙的知識在醫務工作者中也有待普及和加深，這在一定程度上影響了DM的治療效果以及整個社會群體中糖尿病的防治水平。雖然，目前尚不能明確抑郁對DM發生、發展的確切機制，但臨床觀察結果可以肯定，心理社會因素對DM的治療效果具有重要的影響〔17〕。故應重視該群體患者的情感問題，針對其情緒問題在患者和家屬中開展糖尿病教育及相應的心理或藥物治療。加強健康生活方式的引導，以改善抑郁癥狀的同時促進血糖的控制，并全面改善其功能狀態，提高患者的生活質量。

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