遙測監護系統在氣管切開患者高壓氧治療中應用和護理

郭小珍，滕進忠，黃春玲，楊 博，鄒麗麗，陳 鎵

(本文編輯:黃攸生)

重度顱腦損傷是神經外科臨床中常見急癥之一，由于病情危重、變化快，患者病死率高，致殘率高，近年來其發病率逐漸增加［1］。許多研究表明，早期進行HBO治療，對重度顱腦損傷患者的預后和減少殘疾發生具有很好的應用價值［2］。然而，由于高壓氧艙處于一個特殊的高氣壓密閉環境，為了確保在HBO治療過程中的安全性，提高治療的依從性和護理的效果，給我們提出了較高的要求［3］。目前大多數重癥顱腦損傷在HBO治療期間，常無法準確反映病情，醫護人員只能在艙外通過攝像頭、對講機進行觀察和交流，難以正確判斷不良反應是病情的變化，還是環境因素、精神緊張導致的，影響了HBO治療的應用［4］。我科采用動態遙測心電監護系統對重癥顱腦損傷氣管切開行早期HBO治療的患者進行全程監測60例，并采取規范化預見性護理措施，取得了滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年以后的住院病歷，均符合重度顱腦損傷診斷標準，格拉斯哥評分(GCS)≤8分，患者生命體征平穩，體溫≤38.5℃，CT動態及臨床觀察無明顯出血、腦疝、腦脊液漏等情況，無開放性傷口、氣胸、嚴重肺部感染等并發癥。觀察組:選擇2010年1月－2012年10月的住院治療病例60例;對照組:選擇2007年1月－2009年12月的住院治療病例60例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 HBO治療方案 觀察組患者進艙治療時均佩戴心電監測系統，全程觀察HBO治療過程中的心電、呼吸、指脈氧等參數的變化，如心率加快、心律失常、血氧飽和度降低，患者都會出現不舒適的表現，艙外工作人員根據參數變化提示艙內護理人員給予預見性護理;對照組按常規HBO治療護理。兩組均在降顱壓、預防感染、營養腦細胞功能的同時，行HBO治療，壓力為0.2 Mpa，逐漸升壓20 min，治療1 h，再逐漸減壓20 min，10 d為1個療程。

1.2.2 HBO治療壓力 根據病情，治療壓力在0.16～0.22 ATA;吸氧方案:吸氧30min，休息5min，再吸氧30 min;治療設備:三艙七門高壓氧艙群。

1.2.3 監護設備 北京百諾代醫療器械有限責任公司生產的P＆D9000ECG anywhere型數碼動態遙測心電監護記錄儀。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組HBO治療時不良反應發生情況見表1。

表1 兩組HBO治療時不良反應發生情況比較(例)

兩組HBO治療時中耳氣壓傷發生情況見表2。

表2 兩組HBO治療時中耳氣壓傷發生情況比較(例)

表3 兩組對HBO護理工作滿意度比較［n(%)］

3 護理

3.1 入艙前的護理

3.1.1 入艙前訪視和評估 在患者治療前1 d協同醫生做好入艙前必要檢查和治療，把好入艙禁忌關，選擇合適的吸氧方式，患者每次治療提前30 min到氧艙做好準備，醫護人員重新評估患者的意識、生命體征，各管道是否在位通暢，并予患者安裝好心電監護系統。

3.1.2 入艙前的準備 入艙前30 min給予患者霧化吸入，然后進行叩背、刺激咳嗽反射，盡可能排盡呼吸道內分泌物，保持呼吸道通暢。首次進艙者用1%呋嘛滴鼻液滴鼻，以收縮黏膜血管，減輕黏膜水腫，通暢咽鼓管。患者平臥治療床上，頭偏向一側，頭部抬高15～20°，利于靜脈回流，降低顱內壓。認真做好皮膚清潔，避免干擾，連接好監護系統電極，保證監視器顯示心電、呼吸、指脈氧處于正常運行狀態。備好艙內吸痰用物及急救藥品和器械，特別注意艙內吸痰負壓接頭是否通暢，氧艙供氧、供氣系統、表壓等有無異常。本研究有2例在進艙前遙測監測系統示心律失常，即刻予以治療處理，避免了意外情況的發生。

3.2 入艙后的護理

3.2.1 加壓時護理 入艙后，先緩慢加壓，協助患者做促進咽鼓管口開啟動作，可給患者喂少量溫開水，對昏迷患者可采取抬高下頜的方法，使其做被動吞咽動作，避免發生中耳氣壓傷，同時觀察心率、呼吸。本研究有8例由于耳痛不適出現躁動不安，遙測監護系統示心率加快，即刻通知艙內采取相應護理，喂水或刺激咽喉部使患者有吞咽動作，緩解了患者不適，使其順利度過升壓階段。

兩組對HBO護理工作滿意度比較見表3。

3.2.2 穩壓時護理 穩壓吸氧是HBO治療的重要環節，檢查患者吸氧面罩佩戴是否正確，同時觀察有無氧中毒的表現，如出現惡心、嘔吐、煩躁不安及肌肉抽搐等，迅速停止吸氧，改吸艙內空氣。觀察組為氣管切開昏迷患者，無法表述自己的不適，通過遙測心電監護系統及時發現患者病情變化，提前干預處理。本研究有5例在吸氧過程中遙測監護系統示呼吸頻率加快，即刻通知艙內采取相應護理，翻身、拍背，必要時吸痰處理，患者呼吸很快平穩，并順利進行治療。

3.2.3 減壓時護理 減壓開始時告知陪艙人員此時艙溫開始降低，注意給予患者保暖并開放所有的引流管。減壓時嚴格控制減壓速度尤其減至0.03 MPa時顱內壓易出現“反跳”現象，此時應密切觀察生命體征，減慢減壓速度。

3.2.4 出艙后的護理 出艙后密切觀察遙測監護系統監測指標及患者意識、瞳孔、血壓等情況，尤其注意顱內壓變化，有傷口者需觀察傷口滲血情況并詳細記錄與科室交接。因在高壓狀態下機體消耗大，交代家屬給患者補充高熱、營養豐富、易消化食物。并評價HBO治療效果，從而調整診治方案。

4 討論

顱腦損傷致腦組織急性受損，使受損腦組織周圍發生不同范圍、不同程度的缺血、水腫、變性等一系列繼發性改變，促使病情進一步惡化，常導致遷延昏迷，并遺留各種后遺癥［5］。有文獻［6］認為 HBO能改善腦細胞有氧代謝，促進神經元修復;HBO能收縮腦血管、減少滲出、降低顱內壓，進而改善或終止腦缺氧、腦水腫兩者間的惡性循環;能增加腦干血流量，從而使上行激動系統興奮性提高，更易使患者從昏迷、意識喪失中蘇醒過來;HBO能增加患者免疫力、抗感染能力，為神經功能的恢復提供了可能。有研究表明，在病情允許時重型顱腦損傷患者的HBO治療應盡早執行，受傷后7～12 h行HBO治療為最佳［7］，HBO綜合治療比單純神經外科常規治療更為有效。

研究發現，在加壓階段初期，患者出現耳痛、胸悶癥狀時，心率、呼吸明顯加快，當囑患者做捏鼻鼓氣、喝水等調節耳內壓及醫護人員語言安撫后，心率、呼吸隨即回復穩定［8］。這一點與國內某些研究［9］相一致。動態遙測心電監護系統可全程顯示患者在HBO治療過程中的心電、呼吸、指脈氧的情況。氣管切開患者如出現脈氧降低、呼吸加快時，往往提示患者呼吸不暢，此時立即進行吸痰等處理后，脈氧回升、呼吸減慢至正常范圍。因此，分析動態遙測心電監護系統心電、呼吸、指脈氧等參數的變化，可作為判斷是否需要處理耳痛、保持呼吸道暢通等，以及處理手段是否有效的客觀依據，大大提高了HBO治療的安全性。對不能正確表達和無法表達意志的患者，可作為病情觀察的客觀指標，根據心電、呼吸、指脈氧等參數的變化指導安全操艙，意義尤其重大。

［1］宋學林，楊寶義，張 品.高壓氧治療顱腦損傷的臨床觀察［J］.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2006，13(3):187.

［2］丁新華，吳潤蘭，李 敏，等.高壓氧治療的不同時機對重度顱腦外傷療效的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2005，27(7):421-423.

［3］鄭鳳勤，王鮮如，張淑梅，等.重癥顱腦損傷早期應用高壓氧治療及護理［J］.醫藥論壇雜志，2009，30(7):124-126.

［4］李紅杰，陳 蕊.高壓氧治療患者的心理護理［J］.中外醫療，2011，30(5):162.

［5］劉景昌.高壓氧醫學的理論與新技術［M］.北京:軍事醫學出版社，1998:10.

［6］方阿琴.早期高壓氧治療對重型顱腦損傷的療效觀察［J］.實用醫學雜志，2009，25(8):1260-1261.

［7］李曉衛.高壓氧治療中重型顱腦損傷的時機及并發應激性消化道潰瘍出血的臨床觀察［J］.中國康復醫學雜志，2007，22(9):846.

［8］滕進忠，郭小珍，黃春玲，等.動態遙測心電監護系統在高壓氧治療中的應用［J］.南昌大學學報，2011，51(9):14-15.

［9］彭慧平，盧曉欣，湯永健，等.艙內監護儀在高壓氧治療安全防范中的應用［J］.福州總醫院學報，2010，17(3):192.